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最終更新日：2023年9月15日
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運営指導・指導監査での事前提出資料の様式を掲載しています。
管理者が内容確認のうえ、提出してください。
併せて提出いただく資料もありますので、実施通知を確認してください。
| サービス種類 | フェイスシート | 自己点検シート＜人員・設備・運営基準＞ | 自己点検シート＜加算等＞ |
|---|---|---|---|
| （介護予防）訪問介護 | （EXCEL：34KB） | （EXCEL：143KB） | （EXCEL：981KB） |
| （介護予防）訪問入浴介護 | （EXCEL：38KB） | （EXCEL：125KB） | （EXCEL：939KB） |
| （介護予防）訪問看護 | （EXCEL：32KB） | （EXCEL：122KB） | （EXCEL：83KB） |
| （介護予防）訪問リハビリテーション | （EXCEL：32KB） | （EXCEL：116KB） | （EXCEL：66KB） |
| （介護予防）居宅療養管理指導 | （EXCEL：31KB） | （EXCEL：109KB） | （EXCEL：79KB） |
| （介護予防）通所介護 | （EXCEL：36KB） | （EXCEL：154KB） | （EXCEL：1,094KB） |
| （介護予防）通所リハビリテーション | （EXCEL：35KB） | （EXCEL：143KB） | （EXCEL：1,037KB） |
| （介護予防）短期入所生活介護 | （EXCEL：33KB） | （EXCEL：84KB） | （EXCEL：59KB） |
| （介護予防）短期入所療養介護 | （EXCEL：35KB） | （EXCEL：139KB） | （EXCEL：248KB） |
| （介護予防）特定施設入居者生活介護 | （EXCEL：33KB） | （EXCEL：167KB） | （EXCEL：62KB） |
| 養護老人ホーム（特定施設入居者生活介護） |
|
（自己点検シート・運営指導等） （WORD：60KB）(自己点検シート・指導監査等）
|
（EXCEL：62KB） |
| （自己点検シート・栄養・衛生管理）（EXCEL：109KB） （事前提出資料・栄養・衛生管理関係書類） |
|||
| 軽費老人ホーム（特定施設入居者生活介護） |
|
（EXCEL：167KB）（自己点検シート・運営指導等） （WORD：59KB）(自己点検シート・指導監査等）
|
（EXCEL：62KB） |
| （自己点検シート・栄養・衛生管理）（EXCEL：109KB） （事前提出資料・栄養・衛生管理関係書類） |
|||
| （介護予防）福祉用具貸与 | （EXCEL：34KB） | （EXCEL：126KB） | （EXCEL：52KB） |
| 特定（介護予防）福祉用具販売 | （EXCEL：34KB） | （EXCEL：117KB） | なし |
| サービス種類 | フェイスシート | 自己点検シート＜人員・設備・運営基準＞ | 自己点検シート＜加算等＞ |
|---|---|---|---|
| 居宅介護支援 | （EXCEL：32KB） | （EXCEL：133KB） | （EXCEL：97KB） |
| サービス種類 | フェイスシート | 自己点検シート＜人員・設備・運営基準＞ | 自己点検シート＜加算等＞ |
|---|---|---|---|
|
特別養護老人ホーム （介護老人福祉施設） |
（EXCEL：116KB） | ||
| （自己点検シート・栄養・衛生管理）（EXCEL：109KB） （事前提出資料・栄養・衛生管理関係書類） |
|||
| 介護老人保健施設 | （EXCEL：35KB） | （EXCEL：102KB） | （EXCEL：274KB） |
| 介護療養型医療施設 | （EXCEL：33KB） | （EXCEL：151KB） | （EXCEL：138KB） |
| 介護医療院 | （EXCEL：35KB） | （EXCEL：192KB） | |
| サービス種類 | フェイスシート | 自己点検シート＜人員・設備・運営基準＞ | 自己点検シート＜加算等＞ |
|---|---|---|---|
| 夜間対応型訪問介護 | （EXCEL：32KB） | （EXCEL：120KB） | （EXCEL：936KB） |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | （EXCEL：33KB） | （EXCEL：123KB） | （EXCEL：978KB） |
| 地域密着型通所介護 | （EXCEL：38KB） | （EXCEL：160KB） | （EXCEL：1,084KB） |
| 療養通所介護 | （EXCEL：32KB） | （EXCEL：124KB） | （EXCEL：949KB） |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | （EXCEL：37KB） | （EXCEL：140KB） | （EXCEL：1,047KB） |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | （EXCEL：34KB） | （EXCEL：168KB） | （EXCEL：993KB） |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | （EXCEL：34KB） | （EXCEL：179KB） | （EXCEL：1,012KB） |
| 特別養護老人ホーム（地域密着型介護福祉施設入所者生活介護） |
|
（EXCEL：181KB）（自己点検シート・運営指導等） （WORD：66KB）(自己点検シート・指導監査等） |
（EXCEL：110KB） |
| （自己点検シート・栄養・衛生管理）（EXCEL：109KB） （事前提出資料・栄養・衛生管理関係書類） |
|||
| 看護小規模多機能型居宅介護 （複合型サービス） |
（EXCEL：34KB） | （EXCEL：148KB） | （EXCEL：1,043KB） |
| サービス種類 | フェイスシート | 自己点検シート＜人員・設備・運営基準＞ | 自己点検シート＜加算等＞ |
|---|---|---|---|
| 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 | （EXCEL：35KB） | （EXCEL：477KB） | （EXCEL：819KB） |
運営指導・指導監査の後、改善通知に記載された提出期限までに、下記の様式を用いて改善報告を行なってください。また、必要に応じて、改善内容が分かる資料を添付してください。
（様式）介護保険サービス及び(又は)老人福祉(社会福祉)事業運営に係る改善報告書（WORD：32KB）