介護保険関係書類送付先変更申請書

介護保険関係と後期高齢者医療関係について、被保険者が施設に入所（または病院に入院）された場合や、認知症等により書類管理が困難になった場合など、やむを得ない事情があるときは、申請により別の住所へ送付先を変更できます。

※福祉医療（医療費助成）関係の送付先変更については、事前に確認すべき事項がございますので、ホームページ上の申請書では変更できません。お手数ですが、受給者がお住まいの区の区役所・支所の介護医療係にご相談ください。

• 申請者になれる方
• 郵送で申請される場合
• 来庁して申請される場合
• 提出先・お問い合わせ

申請者になれる方

• 被保険者本人
• ご家族など、被保険者から委任を受けた方
• 被保険者の成年後見人（保佐人・補助人を含む）

※被保険者本人に成年後見人が任命されている場合、それ以外の方からの申請は受付できません。

郵送で申請される場合

下記の必要書類をご準備のうえ、被保険者がお住まいの区の区役所・支所の介護医療係までご郵送ください。

申請に必要なもの

申請書は、下記からPDFデータをダウンロードできます。
A4サイズで印刷の上、ご使用ください。

• 介護保険関係書類送付先変更申請書（PDF：280KB）
• 被保険者本人の本人確認書類写し
• 申請者の本人確認書類（申請者が本人以外の場合）写し
• 申請者が成年後見人（保佐人・補助人を含む）の場合は、「登記事項証明書（発行から3ヶ月以内のもの）」

※ダウンロードできない場合は、下記「提出先・お問い合わせ先」にご連絡ください。郵送にてお送りします。
※本人確認書類は、個人番号カード（マイナンバーカード）・運転免許証・運転経歴証明書・在留カード・特別永住者証明書・パスポート・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳（顔写真付き）・療育手帳・雇用保険受給資格者証・その他官公署発行の顔写真付き証明書のことを指します。

来庁して申請される場合

申請に必要なもの

申請書は、下記からPDFデータをダウンロードできます。
A4サイズで印刷の上、ご使用ください。（申請書は窓口にもご用意しております）。

• 介護保険関係書類送付先変更申請書（PDF：280KB）
• 被保険者本人の本人確認書類
• 申請者の本人確認書類（申請者が本人以外の場合）
• 申請者が成年後見人（保佐人・補助人を含む）の場合は、「登記事項証明書（発行から3ヶ月以内のもの）」

※ダウンロードできない場合は、下記「提出先・お問い合わせ先」にご連絡ください。郵送にてお送りします。
※本人確認書類は、個人番号カード（マイナンバーカード）・運転免許証・運転経歴証明書・在留カード・特別永住者証明書・パスポート・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳（顔写真付き）・療育手帳・雇用保険受給資格者証・その他官公署発行の顔写真付き証明書のことを指します。

 提出先・お問い合わせ先

お住まいの区の区役所・支所の介護医療係（北神区役所は市民課窓口係）

各区役所・北須磨支所のお問い合わせ先

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