償還申請 居宅サービス費、施設サービス費、サービス計画費等の支給申請書

償還申請とは

介護サービスの費用をいったん全額自己負担していただき、後ほど申請により9割（※）（注1）分の払い戻しを受ける手続きです。
※一定以上所得の方は上記の「9割」について「8割」、「7割」になります。なお、滞納状況によっては「7割」または「6割」になります。
（注1）サービス計画費は10割分の払い戻しになります。

＜通常＞

＜償還＞

※一定以上所得の方は上記の「1割負担」が「2割負担」、「3割負担」に、「保険給付9割」が「保険給付8割」、「保険給付7割」になります。なお、滞納状況によっては「3割負担」、「保険給付7割」または「4割負担」、「保険給付6割」になります。

手続きには、サービスの種類（施設サービス・居宅サービス）に応じた申請書、各月毎の領収書原本（領収日から2年以内）、サービス事業所が作成するサービス提供証明書（注2）、委任状（代理人が申請する場合）、確約書（相続人が申請する場合）等が必要です。
（注2）サービス提供証明書はご利用になったサービスの内容を証するものとして、申請書に添付していただきますが、該当するサービスの給付費明細書の帳票名を二重線で消して、書き換える方式で作成して差し支えありません。

※総合事業サービスについては、給付制限の対象外のため、償還払いではなく国保連請求を行ってください。

• 作成例（居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書の例）（PDF：289KB）

居宅サービス費用、サービス計画費用

• 居宅介護サービス費等支給申請書【平成18年4月以降利用分専用】（PDF：84KB）

施設サービス費用

• 施設介護サービス費等支給申請書【平成18年4月以降利用分専用】（PDF：80KB）

提出先

ご相談・お問い合わせは、お住まいの区役所保険年金医療課介護医療係（北須磨地域は北須磨支所市民課介護医療係）にお願いします。郵送での申請も可能です。

• 【参考】須磨区役所・北須磨支所 住所区分

提出先一覧

東灘区役所	〒658-8570	東灘区住吉東町5丁目2番1号	078-841-4131（代表）
灘区役所	〒657-8570	灘区桜口町4丁目2番1号	078-843-7001（代表）
中央区役所	〒651-8570	中央区雲井通5丁目1番1号	078-232-4411（代表）
兵庫区役所	〒652-8570	兵庫区荒田町1丁目21番1号	078-511-2111（代表）
北区役所	〒651-1195	北区鈴蘭台北町1丁目9番1号（鈴蘭台駅前再開発ビル）	078-593-1111（代表）
長田区役所	〒653-8570	長田区北町3丁目4番地の3	078-579-2311（代表）
須磨区役所	〒654-8570	須磨区大黒町4丁目1番1号	078-731-4341（代表）
垂水区役所	〒655-8570	垂水区日向1丁目5番1号	078-708-5151（代表）
西区役所	〒651-2195	西区玉津町小山字川端180番地の3	078-929-0001（代表）
北須磨支所	〒654-0195	須磨区中落合2丁目2番5号名谷センタービル内	078-793-1212