資料提供制度

資料提供制度についてまとめています。

• 制度の趣旨
• 申請方法
• 申請者等の確認方法
• 成年後見人等が申請する場合
• 申請者等の確認書類
• 資料提供を受けた場合の遵守事項
• 問い合わせ先

制度の趣旨 

資料提供制度は、「神戸市介護保険要介護認定等に係る資料提供取扱要綱」に基づいています。

• 介護保険被保険者本人
• 本人を介護している親族およびそれに準ずる者（介護者）
• 本人と契約している、ケアプランを作成する立場の事業者

上記の人に対して、認定結果等に関する相談やケアプラン作成に資するため、要介護認定等資料を提供する制度です。
資料提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、資料提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

神戸市介護保険要介護認定等に係る資料提供取扱要綱（PDF：175KB）

提供する資料とは

• 本人及び介護者に対して

1. 認定調査票
2. 主治医意見書
3. 認定等結果情報
4. 認定情報（事務局用）：一次判定情報
5. 介護保険審査判定依頼書（兼結果通知書）・調書

• 事業者に対して

1. 認定調査票
2. 主治医意見書
3. 認定等結果情報

本人に対して結果通知書等を送付した要介護認定・要支援認定に関わるものに限ります。そのため、認定処分（または却下処分）が済んでいない認定申請に関する資料は対象外です。

また、事業者に対する資料提供はケアプラン作成に資することが目的です。非該当となった新規申請・更新申請に関する資料はケアプラン作成につながらないた、対象外となります。なお、却下となった変更申請に関する資料は提供可能です。

申請方法 

「681要介護認定等の資料提供申請書」を下記の認定事務センターへ郵送（返信用封筒不要）して下さい。
各区役所・北須磨支所の保健事業・高齢福祉担当の窓口でも受け付けております。

神戸市福祉局介護保険課認定事務センター
〒651-0190神戸ポート郵便局私書箱25号
電話：078-232-4860FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで

申請書は、次のリンク先からPDFファイルをダウンロードし、A4サイズの普通紙に印刷して使用して下さい。印刷できない場合は、認定事務センターに電話で請求するか、各区役所・北須磨支所の保健事業・高齢者福祉担当の窓口で受け取って下さい。

• 要介護・要支援認定の帳票一覧
• 介護者申請の場合の記入例（PDF：477KB）
• 事業者申請の場合の記入例（PDF：420KB）

なお、申請の受け付けに際しては、次項のとおり、申請者等の確認を行います。確認事項の全てが確認できない場合は、資料提供できません。

申請者等の確認方法 

• 窓口申請→下記書類(1)(2)を確認
• 本人の住民票上の住所地以外へ郵送（事業者宛てに郵送する場合を除く）→書類(1)(2)を確認
• 本人の住民票上の住所地・事業者宛てへ郵送→書類(2)を確認

確認書類は、いずれも申請時点で有効期間内のものに限ります。
※あわせて、表の下にある「申請者等の確認書類」項目もご確認ください。
 

申請者	（1）申請者の本人確認	（2）本人との関係確認
本人	【顔写真付き証明（いずれか1点）】 マイナンバーカード 運転免許証 パスポート 介護支援専門員証 その他の公的な顔写真付きの証明書 【顔写真付きの証明がない場合の確認書類（2点以上）】 健康保険被保険者証・資格確認書 公的な各種被保険者証 年金手帳・年金証書	本人申請の場合は不要
介護者		【いずれか1点】 本人の認定結果通知 本人の公的な各種被保険者証 その他（委任状等）
事業者	上記に加えて、申請者が、本人と契約している 事業所に所属していることを確認できる書類 従業員証・職員証 その他　※名刺のみは不可	【いずれか1点】 ケアプラン作成依頼届出書（提出済・同時提出） 施設入所届出書（提出済・同時提出） サービス提供契約書 その他（委任状等）

 

成年後見人等が申請する場合 

要介護・要支援認定に関する手続きを成年後見人等が行う場合、そのことを証明する書類（コピー可）が必要です。

成年後見人等による申請手続き

申請者等の確認書類 

窓口申請の場合は原本の提示によることとし、郵送申請の場合は写しの提出によることとします。

申請者の確認書類

• マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど本人確認できる公的な顔写真付きの証明書1点
• 顔写真付の証明書がない場合は、公的な各種被保険者証、年金手帳等で氏名が確認できるもの2点以上

いずれも、有効期間内のものが必要です。
被保険証等の写しを提出する場合は、被保険者記号・番号が見えないようにコピーして下さい。

なお、提供資料を郵送する場合は、原則として本人の住民票の住所に郵送します。それ以外への郵送を希望する場合、申請書に記入した申請者住所が表示されている確認書類を添付して下さい。写しを提出する場合は、当該表示部分を含む写しをが必要です。

申請者が介護者であることの確認書類

• 本人の介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書又は却下通知書
• 本人の介護保険被保険者証

などの、通常は本人が所持し、かつ、それを預ける場合は、本人が信頼を寄せていると考えられる公的な書類。

事業者（事業所）が本人と契約関係にあることの確認書類

• サービス提供契約書等

契約書の中で、事業者（事業所）と本人の署名がある部分のみで結構です。

窓口申請者が当該事業者（事業所）に所属していることの確認書類

• 従業員証など当該事業者（事業所）に所属していることを証明することができる書類

区役所窓口の来所者が、申請書記載の事業者の従業員であることがわかる書類が必要です。その事業者（法人）に雇用されていることがわかる健康保険証等があれば、それに加えて名刺でも可とします。
ただし、名刺だけでは受け付けできません。

資料提供を受けた場合の遵守事項 

資料提供を受けた方には、下記の遵守が必要です。遵守事項に違反した場合は、提供資料の返還を求めるとともに、今後の資料提供を行いません。

• 事業者は、提供資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。サービス担当者会議（ケアカンファレンス）で複写する場合は、会議終了後責任をもって回収し廃棄すること。
• 提供資料に記載されている個人情報は第三者へ提供しないこと（ケアプラン関連で使用する場合を除く）。
• 提供資料の複写および複製を行わないこと。ただし、サービス担当者会議で使用するための一時的な複写や市長が必要と認める場合を除きます。

なお、「市長が必要と認める場合」とは、
①「入所相談センター申請時に意見書の添付が必要な場合」
②「軽度者の福祉用具貸与の例外給付に関わる確認依頼申請の際に意見書の送付が必要な場合」です。

• 提供資料を紛失しないように厳重に管理すること。
• 市長から提供資料の返還を求められたときは、速やかに返還すること。
• 必要がなくなった提供資料は、確実かつ速やかに廃棄すること。

資料提供を受けたケアマネジャーが、サービス提供事業者に対して報酬加算に必要な連絡をする場合、当該情報のみを伝えて下さい。（ケアプラン作成に関連する使用とみなします）

問い合わせ先

神戸市福祉局介護保険課認定事務センター
〒651-0190神戸ポート郵便局私書箱25号
電話：078-232-4860FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで