介護保険被保険者証・資格者証 紛失の届出

介護保険被保険者証・資格者証　紛失の届出とは

介護保険被保険者証・資格者証　紛失の届出とは、要介護認定申請や居宅サービス計画作成依頼届出等の手続きにあたって、「介護保険被保険者証（又は資格者証）」の添付が必要ですが、同証紛失により添付できない場合、円滑な事務手続きを促進するため、申請等手続き時に同証の代わりとして「介護保険被保険者証・資格者証紛失届出書」を添付するものです。

なお、この取扱いは、要介護認定申請等手続きにあたって被保険者証を紛失し添付できない場合の例外的取扱いです。被保険者証は介護保険サービス等を利用するために必要ですので、日頃から適切に保管してください。また紛失に気づいたときは再発行の手続きを行うとともに、万が一見つかった場合は速やかに返却をお願いします。

対象となる事務手続き

• （1）要介護認定・要支援認定申請書
• （2）介護予防サービス計画作成依頼届出書
• （3）居宅サービス計画作成依頼届出書
• （4）居宅サービス計画等作成依頼終了届出書
• （5）施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書
• （6）介護予防ケアマネジメント依頼届出書

上記手続き以外で介護保険被保険者証をご利用の場合や通常時に紛失した場合は、資格区の介護医療係で再交付申請の手続きを行ってください。

• 区役所 支所等のお問い合わせ先

また、認定申請中に介護保険資格者証を紛失し、上記手続き以外で資格者証をご利用の場合は、各区・支所　あんしんすこやか係で資格者証再発行の手続きを行ってください。

• 各区・支所　あんしんすこやか係

届出書の入手

届出書は、次のリンク先からPDFファイルをダウンロードし、A4サイズの普通紙に印刷して使用してください。これが行えない場合は、認定事務センターに電話で請求してください。

※申請書（PDF）の印刷時は、下の図を参考に「実際のサイズ」に設定してください。

• 介護保険被保険者証・資格者証紛失届出書（PDF：218KB）

届出の方法

（1）から（5）の手続き

届出書に必要事項を記入し、当該手続き書類とともに認定事務センターへ郵送するか、各区・支所あんしんすこやか係に提出してください。

神戸市保健福祉局高齢福祉部介護保険課（認定事務センター）
〒651-0190神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860 FAX:078-232-4861

（6）の手続き

届出書に必要事項を記入し、当該手続き書類とともに介護保険課地域包括支援係へ郵送してください。

神戸市 保健福祉局 高齢福祉部 介護保険課 地域包括支援係
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館4階
電話：078-322-6325

届出書の記入

介護保険被保険者証・資格者証の代わりとなる書類ですので、正確に記入してください。記入誤りがある場合は、原則返却いたします。

届出書名

手続きに添付が必要な証について、「介護保険被保険者証」か「介護保険資格者証」か該当するものを丸で囲んでください。

当該手続き選択欄

該当する手続きにチェックを入れてください。複数の手続きを同時に行なう場合は、該当する手続き全てにチェックをいれてください。

被保険者欄

被保険者番号、氏名、生年月日、性別、住民票上の住所、電話番号を記入してください（被保険者番号が不明な場合は、被保険者番号のみ空欄でも構いません）。

※被保険者氏名は、被保険者本人が記入してください。被保険者による自署が困難な場合は、親族等による代筆が可能です。（事業者は代筆不可）

※代行事業者等が届出を行う場合は、被保険者本人やその親族に対して認定申請等行おうとしている手続きの内容及び本届出書の趣旨を説明したうえ、被保険者本人又は親族が本届出書の被保険者氏名欄に記入・押印してください。

届出人欄

本届出書の届出人欄は、同時に手続きを行う手続き書類の申請者記入者（届出人）と同一人物が記入してください。
ただし、該当手続き及び本届出を被保険者本人が行う場合、本届出書の届出人欄の記載は不要です。

家族が該当手続き及び本届出を行う場合は、家族を丸で囲み、届出人氏名、住所、電話番号、本人との関係（続柄）を記入してください

• 家族届出の場合の記入例（PDF：72KB）

申請代行事業者等が該当手続き及び本届出を行う場合は、該当する事業者種類を丸で囲んだうえ、事業者名、担当者氏名、事業所所在地、電話番号を記入してください

• 事業者届出の場合の記入例（PDF：94KB）

注意事項

• この取扱いは神戸市の被保険者に対するものです。他市町村の被保険者の方は、ご自身の保険者にお問合せください。
• 第2号被保険者（40～64歳）の方であって要介護認定申請等を一度も行っていない方は、ご希望がない限り被保険者証を交付していませんので、当該取扱いに該当しません（被保険者証未交付のため紛失ではありません）。要介護・要支援認定の新規申請を行う場合は、申請にあたって事前に資格の確認・登録が必要ですので、資格区の介護医療係にて必要な手続きを行ってください。
• 代行事業者等が申請・届出を行う場合にあっては、この取扱いがあくまで紛失等により被保険者証を添付できない場合の例外的取扱いであることに留意してください。被保険者本人やその家族に対して認定申請等手続き等の内容を説明し、被保険者証を預かり受けることを省略できるものではありません。