認定調査連絡票の作成

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認定調査連絡票について

「認定調査連絡票」は、日程調整や調査当日に配慮すべきことを調査員に伝えるためのものです。
認定調査の日程などを調整する際に、あらかじめ調査員が把握しておくことが適当と考えられる事項を「認定調査連絡票」によりお知らせいただくことで、認定調査をよりスムースに進め、ひいては認定に要する期間を少しでも短かくできるよう努めています。
特に、認定申請書の項目に追加する情報や、認定調査に関連して調査員が把握すべき事項がある場合、意思伝達に必要な対応(手話通訳、要約筆記、外国語通訳など)がある場合は、必ず提出してください。
事業者が申請代行する場合だけではなく、本人・家族による申請の場合も、できる限り「認定調査連絡票」を作成し、認定申請書に添付して提出してください。
また、認定申請書の各項目の確実な記入についてもお願いします。

認定調査連絡票のダウンロード

平成28年2月より様式を改訂し、記入例を追加しました。必ず、下のリンクから新しい様式をダウンロードし、A4サイズの普通紙に印刷して使用してください(印刷したものをコピーして使用いただいてもかまいません)。以前の様式は使用しないでください。

注1:事務処理の都合上、他のファイル形式の掲載は行いません。
注2:上記の方法が利用できない事業所は、認定事務センターにご相談ください(コピー用の原紙を送付します)。
※このPDFの印刷時は、下の図を参考に「実際のサイズ」に設定してください。

PDF印刷時の設定

調査訪問(日程調整)時に困難が生じている事例

  • 入院中等で、どなたも電話に出られない。
  • 聴覚障害がある方で、電話ではなくファクスでのやりとりが必要だった。
  • 玄関脇に番犬がおり、(犬の苦手な)調査員が近づけなかった。
  • 申請書に記載された家族の携帯電話番号に電話したところ、昼間は仕事の邪魔だと怒られた。
  • 申請書の住所や訪問先住所にマンション名・アパート名の記入が無く、建物を探すのに苦労した。

お願い

認定調査業務は、担当する事業所によって若干の差はありますが、概ね平日(月曜~金曜)の午前9時から午後5時までの時間帯で実施しています。申請代行者は、その旨を被保険者本人・家族にご説明ください。

問い合わせ先

神戸市 保健福祉局 高齢福祉部 介護保険課 認定係
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館4階
電話:078-322-6227 Fax:078-322-6049

関連項目

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

このページの作成者

保健福祉局高齢福祉部介護保険課 

〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館4階