要介護・要支援認定の帳票一覧

様式は、このページからダウンロードできます。
制度の概要や届出書の記入方法などは、「要介護・要支援 認定申請ガイド」をご確認ください。

• 要介護・要支援 認定申請ガイド

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下記のリンクから必要な様式（PDF形式）をダウンロードし、A4サイズの普通紙に等倍で印刷して使用してください。

【認定申請をするとき】

• 640認定調査連絡票（PDF：199KB）
• 介護保険　主治医意見書予診票（PDF：168KB）

【被保険者証をなくしたとき】

• 445介護保険被保険者証・資格者証　紛失届出書（PDF：163KB）

【サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）を提出するとき】

• 483居宅サービス計画作成依頼届出書（PDF：119KB）
• 484介護予防サービス計画作成依頼届出書（PDF：149KB）
• 485居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF：132KB）
• 487居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（PDF：97KB）

【施設に入所・退所するとき】

• 488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（PDF：110KB）
• 488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（認・特）（PDF：114KB）
• 489施設退所届出書（PDF：100KB）

【資料提供・情報提供を希望するとき】

• 625資料提供・情報提供同意書(被保険者用)（PDF：152KB）
• 681要介護認定等の資料提供申請書（PDF：251KB）
• 626情報提供依頼書(ケアプラン作成依頼届出事業者用)（PDF：139KB）

【その他】

• 631介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下書（PDF：124KB）
• 委任状（PDF：88KB）

※このPDFの印刷時は、下の図を参考に「実際のサイズ」に設定してください。

具体的な手続きについては

神戸市福祉局　介護保険課認定事務センター
〒651-0190神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860 FAX:078-232-4861