要介護・要支援認定の帳票一覧

様式は、このページからダウンロードできます。
制度の概要や届出書の記入方法などは、「要介護・要支援 認定申請ガイド」をご確認ください。

• 要介護・要支援 認定申請ガイド（市民の方向け）
• 要介護・要支援 認定申請ガイド（事業者向け）

印刷時の注意

このページの帳票一覧からダウンロードして印刷する場合は、プリンターにA4サイズの普通紙をセットし、印刷前に「実際のサイズ」（倍率100％、等倍、拡大縮小なし）に設定し、片面印刷をしてください。

※PDFファイルをそのまま印刷すると、実際のサイズより縮小されて印刷される場合があります。機械処理で読み取れない場合がありますので、お手数ですが必ず「実際のサイズ」に設定をお願いします。

「実際のサイズ」の設定方法は以下を参考にしてください。
（インターネットブラウザがMicrosoft Edgeの場合です。他のブラウザの場合も倍率100％に設定してください。）

1. 「その他の設定」を開く
2. 「実際のサイズ」を選択する

帳票一覧

認定申請をするとき

• 621介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・変更）（PDF：1,058KB）

※4ページセットです。上記「印刷時の注意」を参考に「実際のサイズ」に設定し、A4サイズの普通紙（色紙を除く）に片面印刷してください。
申請書をダウンロードする際のFAQ（PDF：271KB）

※ダウンロードした申請書を使用する場合で、認定時に結果等の情報提供を希望する場合は「626情報提供依頼書(ケアプラン作成依頼届出事業者用)」も提出してください。
→情報提供制度
 

• 640認定調査連絡票（PDF：195KB）
• 介護保険　主治医意見書予診票（PDF：166KB）

被保険者証をなくしたとき

• 445介護保険被保険者証・資格者証　紛失届出書（PDF：226KB）

サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）を提出するとき

• 483居宅サービス計画作成依頼届出書（PDF：119KB）
• 484介護予防サービス計画作成依頼届出書（PDF：147KB）
• 485居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF：130KB）
• 487居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（PDF：97KB）

施設に入所・退所するとき

• 488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（施）（PDF：110KB）
• 488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（認・特）（PDF：114KB）
• 489施設退所届出書（PDF：100KB）

資料提供・情報提供を希望するとき

• 625資料提供・情報提供同意書(被保険者用)（PDF：208KB）
• 681要介護認定等の資料提供申請書（PDF：314KB）
• 626情報提供依頼書(ケアプラン作成依頼届出事業者用)（PDF：185KB）

その他

• 631介護保険　要介護認定・要支援認定申請取下書（PDF：191KB）
• 委任状（PDF：87KB）

具体的な手続きのお問い合わせ先

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860　FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで