閉じる

自動翻訳（Machine-translated）

Language

外国人住民の方へ（For foreign residents）

閉じる

要介護・要支援認定の帳票一覧

最終更新日：2026年7月9日

ページID：5469

ここから本文です。

様式は、このページからダウンロードできます。
制度の概要や届出書の記入方法などは、「要介護・要支援 認定申請ガイド」をご確認ください。

電子申請（e-KOBE)

個人の方は、e-KOBEにログインしたあと、被保険者証（または資格者証）をご準備の上、入力画面に沿って入力し、申請を進めてください。
事業者の方は、下記の帳票一覧をダウンロード・印刷をし、ご記入後、被保険者証と共に1つのPDFにしてから入力時に添付して申請してください。
※新しい被保険者証がお手元に届きましたら、古い被保険者証は破棄してください。

個人の方

【e-KOBE個人向け簡易マニュアル（PDF：3,625KB）】

事業者の方

【e-KOBE事業者向け簡易マニュアル（PDF：3,677KB）】

印刷時の注意

このページの帳票については、プリンターの設定を以下の通りにしてください。

  • A4サイズの普通紙をセット
  • 印刷前に「実際のサイズ」（倍率100％、等倍、拡大縮小なし）に設定
  • 片面印刷

※PDFファイルをそのまま印刷すると、実際のサイズより縮小されて印刷される場合があります。機械処理で読み取れない場合がありますので、お手数ですが必ず「実際のサイズ」に設定をお願いします。

「実際のサイズ」の設定方法は以下を参考にしてください。
（インターネットブラウザがMicrosoft Edgeの場合です。他のブラウザの場合も倍率100％に設定してください。）

  1. 「その他の設定」を開く設定1
  2. 「実際のサイズ」を選択する設定2

帳票一覧

認定申請をするとき

被保険者証をなくしたとき

サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）を提出するとき

施設に入所・退所するとき　

  • 488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（施）（PDF：110KB）
    介護保険施設【特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）、介護老人保健施設、介護医療院】に入所した際に提出して下さい。
    この届け出をしておけば、神戸市より「更新対象被保険者一覧表」が送付され、更新時期が近い人を把握できます。

  • 488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書（認・特）（PDF：114KB）
    グループホームや特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム）等に入所した際に提出して下さい。
    この届け出をしておけば、神戸市より「更新対象被保険者一覧表」が送付され、更新時期が近い人を把握できます。
    また、（委任）の□にチェックを入れることで、要介護（要支援）認定の申請代行が可能となります。

  • 489施設退所届出書（PDF：100KB）
    上記「488施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書」を提出している被保険者が施設退所した際に提出して下さい。
    本書を提出しなければ、契約継続中とみなし、「更新対象被保険者一覧表」が送付されます。

資料提供・情報提供を希望するとき

制度の詳しい内容は、それぞれのリンクをご覧下さい。
資料提供制度・情報提供制度

  • 625資料提供・情報提供同意書(被保険者用)（PDF：191KB）
    資料提供や情報提供を求めるには、被保険者の同意が必要です。
    認定申請書表面の同意欄に署名がないまま申請した後、資料提供等を希望する場合、この様式で同意を得て提出して下さい。
    ただし、認定結果と同時に情報提供等を受け取るには、結果が出るまでに提出していただく必要があります。
    間に合わない場合は、「681要介護認定等の資料提供申請書」を提出して下さい。

  • 626情報提供依頼書(ケアプラン作成依頼届出事業者用)（PDF：139KB）
    事前に被保険者の同意があれば、認定結果が出ると同時に、認定結果内容、認定調査票、主治医意見書（主治医の同意がある場合）等を提供するものです。
    旨の届け出事業者が提出して下さい。
    ただし、認定結果と同時に情報提供等を受け取るには、結果が出るまでに提出していただく必要があります。
    間に合わない場合は、「681要介護認定等の資料提供申請書」を提出して下さい。

  • 681要介護認定等の資料提供申請書（PDF：314KB）
    認定結果が出た後、認定結果内容、認定調査票、主治医意見書（主治医の同意がある場合）等を提供するものです。
    旨の届出書または施設入所届出書を提出している事業者や親族は、被保険者の同意を得て提出して下さい。
    被保険者自身が申請することも可能です。
    （請求者により、提供できる資料や使用目的に制約があります。）

認定申請の取下げをするとき

代理で申請するとき

具体的な手続きのお問い合わせ先

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860　FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで

よく見られているページ

お問い合わせ先

福祉局介護保険課　

このページは役に立ちましたか？皆様のご意見をお聞かせください

要介護・要支援 認定申請ガイド（市民の方向け）