福祉医療費助成の申請様式

• 資格認定
• 払い戻しによる助成
• 受給者証の再交付
• 転居・氏名変更・健康保険証の変更など
• 資格喪失

1.概要

• 福祉医療費助成の申請様式を掲載しています。
• 手続きをする前に、事前に申請書をダウンロードして記入することで、手続きの時間を短縮できます。

手続きをするところ

• お住まいの区の区役所保険年金医療課介護医療係で、手続きしてください。
• 北須磨地区にお住まいの方は、北須磨支所市民課介護医療係で、手続きしてください。
• 北区にお住まいの方は北神区役所市民課、西区にお住まいの方は玉津支所でも手続きできます。

2.資格認定

• 申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
• PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。

資格認定申請書

医療費助成の種類	形式1	形式2	記入例
こども医療費助成	WORD	PDF	PDF
ひとり親家庭等医療費助成	WORD	PDF	ー
重度障害者医療費助成	WORD	PDF	ー
高齢重度障害者医療費助成	EXCEL	PDF	ー
高齢期移行者医療費助成	WORD	PDF	PDF

3.払い戻しによる助成

• 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
• PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。

医療費助成申請書

医療費助成の種類	形式1	形式2
こども医療費助成 ひとり親家庭等医療費助成 重度障害者医療費助成 高齢期移行者医療費助成	WORD	PDF
高齢重度障害者医療費助成	EXCEL	PDF

高額医療費支給申請書（高齢期移行者医療費助成）

医療費助成の種類	形式1	形式2
高齢期移行者医療費助成	WORD	PDF

4.受給者証の再交付

• 全医療共通様式です。PDF版とWord版の内容は同じです。
• 汚損などの場合は、古い受給者証を添えてください。

医療費受給者証再交付申請書

医療費助成の種類	形式1	形式2	記入例
こども医療費助成 ひとり親家庭等医療費助成 （高齢）重度障害者医療費助成 高齢期移行者医療費助成	WORD	PDF	PDF

5.転居・氏名変更・健康保険証の変更など

• 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
• PDF版とWord版の内容は同じです。

福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」

医療費助成の種類	形式1	形式2
こども医療費助成 ひとり親家庭等医療費助成 重度障害者医療費助成 高齢期移行者医療費助成	WORD	PDF
高齢重度障害者医療費助成	WORD	PDF

6.資格喪失

• 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
• PDF版とWord版の内容は同じです。

福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」

医療費助成の種類	形式1	形式2
こども医療費助成 ひとり親家庭等医療費助成 重度障害者医療費助成 高齢期移行者医療費助成	WORD	PDF
高齢重度障害者医療費助成	WORD	PDF

 

ページの先頭へ戻る