申請様式（高齢重度障害者医療の医療費払い戻し）

様式

PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。
振込先口座の名義人以外の方が手続きをされる場合には、名義人の印鑑が必要です。

• 形式1（EXCEL：30KB）
• 形式2（PDF：113KB）
• 記入例（PDF：238KB）

送付先

高齢重度障害者医療を受給されている方で、医療費の払い戻しを申請する場合は、次の宛先に必要書類を郵送してください。

〒650-8790
神戸市中央区伊藤町111番地　神戸商工中金ビル4F
「神戸市行政事務センター　高齢重度障害者医療担当」