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更新日:2020年9月24日

福祉医療費助成に関する申請様式について

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福祉医療費助成(こども医療費助成・重度障害者医療費助成・高齢重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成)に関する申請様式です。
福祉医療費助成にかかる申請及びお届けは、お住まいの区の区役所保険年金医療課介護医療係(北須磨地区にお住まいの方は北須磨支所市民課介護医療係)までお願いします。
なお、北区にお住まいの方は北神区役所市民課、西区にお住まいの方は西神中央出張所でもお手続きが可能です。様式一覧TOP

  1. 資格認定に関する申請書
  2. 払い戻しによる助成に関する申請書
  3. 受給者証の再交付に関する申請書
  4. 転居・氏名変更・健康保険証の変更などに関する届出書
  5. 資格喪失に関する届出書

 

1.資格認定に関する申請書

申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
PDF版とWord版(Excel版)の内容は同じものになります。

 

こども医療費助成

【書き方】

 

重度障害者医療費助成

 

高齢重度障害者医療費助成

 

ひとり親家庭等医療費助成

 

高齢期移行者医療費助成

【書き方】

 

2.払い戻しによる助成に関する申請書

高齢重度障害者医療費助成以外の福祉医療費助成を受給中の方と、高齢重度障害者医療費助成を受給中の方とで申請様式が異なりますので、ご注意ください。

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成を受給中の方の医療費助成申請書です。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

 

高齢重度障害者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成を受給中の方の医療費助成申請書です。
PDF版とExcel版の内容は同じものになります。

 

高額医療費支給申請書(高齢期移行者医療費助成)

高齢期移行者医療費助成にかかる高額医療費の申請書です。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

 

3.受給者証の再交付に関する申請書

福祉医療費助成(こども医療費助成・重度障害医療費助成・高齢重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成)共通の再交付申請書です。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

【書き方】

 

4.転居・氏名変更・健康保険証の変更などに関する届出書

高齢重度障害者医療費助成以外の福祉医療費助成を受給中の方と、高齢重度障害者医療費助成を受給中の方とで届出書の様式が異なりますので、ご注意ください。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成を受給中の方の内容変更届です。

高齢重度障害者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成を受給中の方の内容変更届です。

 

5.資格喪失に関する届出書

高齢重度障害者医療費助成以外の福祉医療費助成を受給されていた方と、高齢重度障害者医療費助成を受給されていた方とで届出書の様式が異なりますので、ご注意ください。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

こども医療費助成・重度障害者医療費助成、ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成を受給されていた方の資格喪失届です。

高齢重度障害者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成を受給されていた方の資格喪失届です。

 

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

このページの作成者

福祉局国保年金医療課 

〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館4階