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福祉医療費助成の申請様式

最終更新日:2022年8月5日

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1.概要

  • 福祉医療費助成の申請様式を掲載しています。
  • 手続きをする前に、事前に申請書をダウンロードして記入することで、手続きの時間を短縮できます。

手続きをするところ

  • お住まいの区の区役所保険年金医療課介護医療係で、手続きしてください。
  • 北須磨地区にお住まいの方は、北須磨支所市民課介護医療係で、手続きしてください。
  • 北区にお住まいの方は北神区役所市民課、西区にお住まいの方は玉津支所でも手続きできます。

2.資格認定

  • 申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
  • PDF版とWord(Excel)版の内容は同じです。

資格認定申請書

医療費助成の種類 形式1 形式2 記入例
こども医療費助成 WORD PDF PDF
ひとり親家庭等医療費助成 WORD PDF
重度障害者医療費助成 WORD PDF
高齢重度障害者医療費助成 EXCEL PDF
高齢期移行者医療費助成 WORD PDF PDF

3.払い戻しによる助成

  • 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
  • PDF版とWord(Excel)版の内容は同じです。

医療費助成申請書

医療費助成の種類 形式1 形式2
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成
WORD PDF
高齢重度障害者医療費助成 EXCEL PDF

高額医療費支給申請書(高齢期移行者医療費助成)

医療費助成の種類 形式1 形式2
高齢期移行者医療費助成 WORD PDF

4.受給者証の再交付

  • 全医療共通様式です。PDF版とWord版の内容は同じです。
  • 汚損などの場合は、古い受給者証を添えてください。

医療費受給者証再交付申請書

医療費助成の種類 形式1 形式2 記入例
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
(高齢)重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成
WORD PDF PDF

5.転居・氏名変更・健康保険証の変更など

  • 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
  • PDF版とWord版の内容は同じです。

福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」

医療費助成の種類 形式1 形式2
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成
WORD PDF
高齢重度障害者医療費助成 WORD PDF

6.資格喪失

  • 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
  • PDF版とWord版の内容は同じです。

福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」

医療費助成の種類 形式1 形式2
こども医療費助成
ひとり親家庭等医療費助成
重度障害者医療費助成
高齢期移行者医療費助成
WORD PDF
高齢重度障害者医療費助成 WORD PDF

 

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お問い合わせ先

福祉局国保年金医療課