申請様式

• 概要
• 資格の認定申請
• 医療費の払い戻し
• 受給者証の再交付
• 届出内容の変更・資格の喪失
• 【別紙】健康保険情報

概要

• 医療費助成の申請様式を掲載しています。
• 手続きをする前に、事前に申請書をダウンロードして記入することで、手続きの時間を短縮できます。

手続きをするところ

お住まいの区の区役所の保険年金医療課

【須磨区・北区・西区にお住まいの方は以下の窓口でも手続きできます。】

• 須磨区の方：北須磨支所保険年金医療課
• 北区の方：北神区役所市民課
• 西区の方：玉津支所

高齢重度障害者医療を受けている方

医療費の払い戻しを申請する場合は、次の宛先に必要書類を郵送してください。

〒650-8790
神戸市中央区伊藤町111番地　神戸商工中金ビル4F
「神戸市行政事務センター　高齢重度障害者医療担当」

資格の認定申請

• 申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
• PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。

資格認定申請書

こども医療費助成

• 形式1（WORD：54KB）
• 形式2（PDF：173KB）
• 記入例（PDF：770KB）

ひとり親家庭等医療費助成

• 形式1（WORD：59KB）
• 形式2（PDF：285KB）

重度障害者医療費助成

• 形式1（WORD：36KB）
• 形式2（PDF：387KB）

高齢重度障害者医療費助成

• 形式1（EXCEL：31KB）
• 形式2（PDF：172KB）

高齢期移行者医療費助成

• 形式1（WORD：40KB）
• 形式2（PDF：377KB）
• 記入例（PDF：645KB）

医療費の払い戻し

• 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
• PDF版とWord（Excel）版の内容は同じです。
• 振込先口座の名義人以外の方が手続きをされる場合には、名義人の印鑑が必要です。

医療費の払い戻し申請書

こども医療・ひとり親家庭等医療・重度障害者医療

• 形式1（EXCEL：31KB）
• 形式2（PDF：375KB）
• 記入例（PDF：912KB）

高齢重度障害者医療

• 形式1（EXCEL：30KB）
• 形式2（PDF：113KB）
• 記入例（PDF：238KB）

高齢期移行者医療

• 形式1（EXCEL：33KB）
• 形式2（PDF：483KB）
• 記入例（PDF：982KB）

受給者証の再交付

• 全ての医療費助成で同じ様式です。PDF版とWord版の内容は同じです。
• 汚損などの場合は、古い受給者証を添えてください。

医療費受給者証再交付申請書

• 形式1（WORD：46KB）
• 形式2（PDF：143KB）
• 記入例（PDF：617KB）

住所・氏名・健康保険などの変更・受給資格の喪失

• 受給している医療費助成によって様式が異なりますので、ご注意ください。
• PDF版とWord版の内容は同じです。

医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」

こども医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・重度障害者医療費助成・高齢期移行者医療費助成

• 形式1（WORD：46KB）
• 形式2（PDF：182KB）​​​​​

高齢重度障害者医療費助成

• 形式1（WORD：42KB）
• 形式2（PDF：178KB）

【別紙】健康保険情報

• 健康保険証のコピーの添付が必要な申請・届出について、健康保険証をお持ちでない場合は、マイナポータルの健康保険情報画面、資格確認書・資格情報のお知らせを参考に、【別紙】健康保険情報を記入して、同封してください。（参考：マイナポータルの確認方法（PDF：463KB））
• 紛失防止のため、出来る限り申請書にホッチキス留めの上、送付してください。

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