福祉医療費助成に関する申請様式

福祉医療費助成（こども医療費助成・重度障害者医療費助成・高齢重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成）に関する申請様式です。
福祉医療費助成にかかる申請及びお届けは、お住まいの区の区役所保険年金医療課介護医療係（北須磨地区にお住まいの方は北須磨支所市民課介護医療係）までお願いします。
なお、北区にお住まいの方は北神区役所市民課、西区にお住まいの方は玉津支所でもお手続きが可能です。

1. 資格認定に関する申請書
2. 払い戻しによる助成に関する申請書
3. 受給者証の再交付に関する申請書
4. 転居・氏名変更・健康保険証の変更などに関する届出書
5. 資格喪失に関する届出書

 

1.資格認定に関する申請書

申請される医療費助成によって、申請書の様式が異なります。
PDF版とWord版（Excel版）の内容は同じものになります。

 

こども医療費助成

• こども医療費助成資格認定申請書（PDF：176KB）
• こども医療費助成資格認定申請書（Word版）（WORD：57KB）

【書き方】

• こども医療費助成資格認定申請書の書き方（PDF：904KB）

 

重度障害者医療費助成

• 重度障害者医療費助成資格認定申請書（PDF：383KB）
• 重度障害者医療費助成資格認定申請書（Word版）（WORD：38KB）

 

高齢重度障害者医療費助成

• 高齢重度障害者医療費助成資格認定申請書（PDF：166KB）
• 高齢重度障害者医療費助成資格認定申請書（Excel版）（EXCEL：31KB）

 

ひとり親家庭等医療費助成

• ひとり親家庭等医療費助成資格認定申請書（PDF：278KB）
• ひとり親家庭等医療費助成資格認定申請書（Word版）（WORD：59KB）

 

高齢期移行者医療費助成

• 高齢期移行者医療費助成資格認定申請書（PDF：387KB）
• 高齢期移行者医療費助成資格認定申請書（Word版）（WORD：35KB）

【書き方】

• 高齢期移行者医療費助成資格認定申請書の書き方（PDF：830KB）

 

2.払い戻しによる助成に関する申請書

高齢重度障害者医療費助成以外の福祉医療費助成を受給中の方と、高齢重度障害者医療費助成を受給中の方とで申請様式が異なりますので、ご注意ください。

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成を受給中の方の医療費助成申請書です。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

• 医療費助成申請書（PDF：335KB）
• 医療費助成申請書（WORD：46KB）

 

高齢重度障害者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成を受給中の方の医療費助成申請書です。
PDF版とExcel版の内容は同じものになります。

• 高齢重度障害者医療費助成申請書（PDF：414KB）
• 高齢重度障害者医療費助成申請書（Excel版）（EXCEL：78KB）

 

高額医療費支給申請書（高齢期移行者医療費助成）

高齢期移行者医療費助成にかかる高額医療費の申請書です。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

• 高齢期移行者医療高額医療費支給申請書（PDF：171KB）
• 高齢期移行者医療高額医療費支給申請書（Word版）（WORD：29KB）

 

3.受給者証の再交付に関する申請書

福祉医療費助成（こども医療費助成・重度障害医療費助成・高齢重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成）共通の再交付申請書です。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

• 医療費受給者証再交付申請書（PDF：138KB）

• 医療費受給者証再交付申請書（Word版）（WORD：46KB）

【書き方】

• 医療費受給者証再交付申請書の書き方（PDF：761KB）

 

4.転居・氏名変更・健康保険証の変更などに関する届出書

高齢重度障害者医療費助成以外の福祉医療費助成を受給中の方と、高齢重度障害者医療費助成を受給中の方とで届出書の様式が異なりますので、ご注意ください。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成を受給中の方の内容変更届です。

• 福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（PDF：183KB）
• 福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（Word版）（WORD：47KB）

高齢重度障害者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成を受給中の方の内容変更届です。

• 高齢重度障害者医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（PDF：180KB）
• 高齢重度障害者医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（Word版）（WORD：44KB）

 

5.資格喪失に関する届出書

高齢重度障害者医療費助成以外の福祉医療費助成を受給されていた方と、高齢重度障害者医療費助成を受給されていた方とで届出書の様式が異なりますので、ご注意ください。
PDF版とWord版の内容は同じものになります。

こども医療費助成・重度障害者医療費助成、ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成

こども医療費助成・重度障害者医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成・高齢期移行者医療費助成を受給されていた方の資格喪失届です。

• 福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（PDF：183KB）
• 福祉医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（Word版）（WORD：47KB）

高齢重度障害者医療費助成

高齢重度障害者医療費助成を受給されていた方の資格喪失届です。

• 高齢重度障害者医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（PDF：180KB）
• 高齢重度障害者医療費助成受給資格「内容変更届」兼「喪失届」（Word版）（WORD：44KB）