1.変更届出書の事業所番号欄は空欄とし、事業所名称欄・サービス種類欄は「別紙のとおり」と記入してください。
2.添付書類は、添付書類一覧（EXCEL：41KB）をご確認の上、下記のページからダウンロードしてください。代表者を変更する場合は誓約書（サービス種別ごとの様式があります）を提出してください。

居宅サービス等の指定申請・変更届等に係る様式一覧
 地域密着型サービスの指定申請・変更届等に係る様式一覧

A-2.変更届の記載にあたっての注意点

書類に不備・不足があった場合、訂正等をお願いすることとなります。以下の点を必ずご確認の上、提出してください。

届出日の記入欄は必ず記入してください。
誓約書の右肩部に記載されているサービス名が、届出に係るサービスに対応したものであることを確認してください。また、介護予防サービスや介護予防・日常生活総合事業を行っている場合は、その誓約書も必要です。

【各サービス毎の変更届チェックリスト】

変更届を提出いただくにあたって、確認してください。

A-3.変更届の受付記録をご希望の場合

変更届の受付記録を希望される場合は、以下のものを届出書に同封してください。郵送いただきましたら、控えに受付印を押印して返送します。控えが同封されていなければ、返送はできませんので、ご注意ください。

変更届の控え
返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。持参して届出する場合は不要です。）

A-4.指定（許可）事項変更申請について

特定施設入居者生活介護・介護老人保健施設・介護医療院に係る以下の変更事項については、変更をする前に指定・許可事項の変更申請をし、承認を受ける必要があります。以下の流れを参考に、事前に変更(許可)事項変更申請を行ってください。

【変更の流れ】
指定(許可)事項変更申請の提出⇒変更を予定している内容に支障がない場合＜変更許可＞⇒＜変更＞⇒（変更から10日以内に）変更届の提出

サービス名	変更事項
介護老人保健施設介護医療院	管理者の変更敷地面積共用施設の利用計画運営規程（職種・員数・職務内容に関する部分）入所定員の増加協力病院の変更構造設備の変更を伴う変更
特定施設入居者生活介護	利用定員の増加

なお、このうち特定施設入居者生活介護の利用定員の増加には10,000円の、介護老人保健施設・介護医療院の構造設備の変更を伴う変更には33,000円の申請手数料が必要となります。

B.廃止届・休止届

廃止届及び休止届は、廃止・休止しようとする日の1ヶ月前までに提出してください。

＜提出書類＞

①廃止・休止届出書（第4号様式（第4条第2項関係））
②廃止・休止についての利用者への説明状況、利用者の引き継ぎ予定先を記載した一覧（全員分、様式任意）
※利用者の引き継ぎ先一覧は、廃止・休止届の提出時にその予定を提出し、廃止・休止後にその結果を報告していただきます。
③介護職員処遇改善加算を算定している場合、介護職員処遇改善実績報告書を最終の介護報酬を受けた月の翌々月の末日までに提出してください。

例：8月31日廃止予定
7月31日までに①廃止届、②利用者の今後の予定一覧を届け出る
→8月31日廃止
→②の結果報告提出
→10月に最終サービス分の報酬受け取り
→12月末までに③介護職員処遇改善実績報告書を届け出る

〈書類の提出先〉福祉局監査指導部指定担当

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

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介護保険サービス事業者の各種手続き（新規指定・指定更新・変更等）

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