居宅サービス等の指定申請・変更届等の様式一覧

最終更新日:2023年9月15日

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居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援、介護予防サービスの様式一覧です。
地域密着型サービス、介護予防地域密着型サービスの様式は下記のページを確認してください。

更新申請書類

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指定申請・変更届等

規定様式

規定様式
様式番号等 様式名
第1号様式(居宅サービス等指定) 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定・指定(許可)申請書(EXCEL:65KB)
第1号様式(総合事業指定) 神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書(EXCEL:53KB)
第1号様式(居宅介護支援指定) 指定居宅介護支援事業所指定申請書(EXCEL:41KB)
第10号様式(居宅サービス等更新) 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定(許可)更新申請書(EXCEL:49KB)
第4号様式(総合事業更新) 神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定更新申請書(EXCEL:48KB)
第5号様式(居宅介護支援更新) 指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(EXCEL:49KB)
  手数料証紙貼り付け書(EXCEL:18KB)
第2号様式 指定を不要とする旨の届出書(EXCEL:23KB)
第3号様式 変更届出書(EXCEL:38KB)
第3号様式別紙 別紙(変更事業所一覧表)(WORD:56KB)
第3号の2様式 再開届出書(EXCEL:22KB)
第4号様式 廃止・休止届出書(EXCEL:40KB)
第5号様式 指定辞退届出書(EXCEL:23KB)
第6号様式 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書(EXCEL:24KB)
第7号様式 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書(EXCEL:23KB)
第8号様式 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書(EXCEL:22KB)
第9号様式 指定介護療養型医療施設指定変更申請書(EXCEL:24KB)

付表

付表
様式番号等 様式名
付表1(訪問介護) 訪問介護事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:56KB)
付表1(介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス) 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:55KB)
付表2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:35KB)
付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:56KB)
付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:40KB)
付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:37KB)
付表6(通所介護) 通所介護事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:86KB)
付表2(介護予防通所サービス) 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:81KB)
付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:50KB)
付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)(EXCEL:66KB)
付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)(EXCEL:70KB)
付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(EXCEL:53KB)
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:54KB)
付表10(特定施設) 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:55KB)
付表10(居宅介護支援) 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:45KB)
付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:38KB)
付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(EXCEL:36KB)
付表13 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(EXCEL:71KB)
付表14 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(EXCEL:77KB)
付表15 介護医療院の許可に係る記載事項(EXCEL:92KB)
付表16-1(その1) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1)(WORD:69KB)
付表16-1(その2) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2)(WORD:52KB)
付表16-2 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)(WORD:58KB)

介護給付費の算定

介護給付費算定関係様式
様式番号等 様式名
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書(WORD:95KB)
  (記入要領)体制等に関する届出書・変更届出書の記入要領(WORD:96KB)
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス)(EXCEL:42KB)
  第1号事業給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書(WORD:50KB)
別紙1~1-4 介護給付費及び第1号事業給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL:305KB)
  前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定表(通所系サービスの事業所規模の計算)(EXCEL:75KB)
  感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(EXCEL:47KB)
  第27報特例適用のための通所系サービス事業所における感染防止対策等に係る申出書(EXCEL:39KB)
様式5~9 特定診療費に係る様式(EXCEL:60KB)
別紙4 (神戸市)地域密着型サービスの独自報酬の算定に関する届出書<小規模多機能型居宅介護事業者用>(EXCEL:37KB)
別紙5 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL:56KB)
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL:58KB)
別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(EXCEL:16KB)
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)(EXCEL:19KB)
別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(EXCEL:19KB)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書(EXCEL:15KB)
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)(EXCEL:48KB)
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設)(EXCEL:16KB)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設)(EXCEL:17KB)
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)(EXCEL:16KB)
別紙10 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅳ)に係る届出書(訪問介護事業所)(EXCEL:50KB)
別紙10-2 特定事業所加算(Ⅴ)に係る届出書(訪問介護事業所)(EXCEL:36KB)
別紙10-3 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL:19KB)
別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL:18KB)
別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(EXCEL:17KB)
別紙10-6 特定事業所集中減算判定票(EXCEL:68KB)
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書(EXCEL:18KB)
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL:243KB)
別紙13-1 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(EXCEL:80KB)
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出(EXCEL:19KB)
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(EXCEL:22KB)
別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出(EXCEL:21KB)
別紙13-5 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出(EXCEL:21KB)
別紙13-6 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出(EXCEL:19KB)
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(EXCEL:15KB)
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(EXCEL:16KB)
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(EXCEL:17KB)
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書(EXCEL:17KB)
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(EXCEL:19KB)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出(EXCEL:18KB)
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(EXCEL:22KB)
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(EXCEL:17KB)
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(EXCEL:21KB)
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書(EXCEL:16KB)
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出(EXCEL:23KB)
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出(EXCEL:16KB)
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書(EXCEL:21KB)
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書(EXCEL:16KB)
別紙28 中重度者ケア体制加算に係る届出書(EXCEL:24KB)
別紙29 認知症加算に係る届出書(EXCEL:25KB)
別紙30 医療連携強化加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(EXCEL:15KB)
別紙36 特定施設入居者生活介護(短期利用)に係る届出書(EXCEL:33KB)
別紙37 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL:16KB)

参考様式

参考様式
様式番号等 様式名

参考様式1-1

(訪問等)

 

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:209KB)

(訪問介護・介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス・訪問看護・居宅介護支援)

 

参考様式1-1(上記以外)

 

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(EXCEL:36KB)

(上記以外のサービス)

 

(別添) テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(EXCEL:16KB)
参考様式2 経歴書(WORD:45KB)
参考様式3 平面図(図面がない場合)(EXCEL:21KB)
参考様式4 居室面積一覧表(EXCEL:30KB)
参考様式5 建物の構造概要、設備・備品等一覧表(WORD:30KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(WORD:36KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表(WORD:22KB)
参考様式8-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定居宅サービス事業者)(EXCEL:20KB)
参考様式8-2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者)(EXCEL:20KB)
参考様式9-1-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(指定居宅サービス事業者用)(WORD:55KB)
参考様式9-1-2 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(指定居宅介護支援事業者用)(WORD:51KB)
参考様式9-1-3 介護保険法第86条第2項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(指定介護老人福祉施設事業者用)(WORD:50KB)
参考様式9-1-4 介護保険法第94条第3項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設事業者用)(WORD:50KB)
参考様式9-1-5 旧介護保険法第107条第3項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(指定介護療養型医療施設事業者用)(WORD:51KB)
参考様式9-1-6 介護保険法第115条の2第2項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(指定介護予防サービス事業者用)(WORD:53KB)
参考様式9-1-7 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型サービス事業者用)(WORD:54KB)
参考様式9-1-8 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型介護予防サービス事業者用)(WORD:52KB)
参考様式9-1-9 神戸市介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス・介護予防通所サービス事業者の指定に関する要綱第4条各号の規定に該当しない旨の誓約書(神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者用)(WORD:48KB)
参考様式9-1-10 介護保険法第107条第3項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(介護医療院事業者用)(WORD:51KB)
参考様式10 事業所建物に関する確認事項(EXCEL:12KB)
参考様式12 人権擁護・虐待防止研修実施結果報告書(WORD:32KB)
参考様式13 雇用期間証明書(EXCEL:246KB)

その他参考書式例

お問い合わせ先

福祉局監査指導部