居宅サービス等の指定申請・変更届等に係る様式一覧

ここから本文です。

  • [7月5日]更新申請ガイドのリンクを作成しました。

居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援、介護予防サービスに係る様式一覧です。
地域密着型サービス、介護予防地域密着型サービスの様式はこちら

更新申請書類は下記リンクからダウンロードしてください。(QAに答えることで、サービス毎に必要な書類が一括ダウンロードできます。)

神戸市介護事業者手続きガイド(外部リンク)

規定様式

様式番号等 様式名 ダウンロード
第1号様式(第2条関係) 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・介護保険施設指定・許可申請書 Word(第1号様式(第2条関係))(WORD:88KB)
(総)第1号様式<第2条> 神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 Word((総)第1号様式<第2条>)(WORD:51KB)
第1号の2様式(第2条関係) 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・介護保険施設指定指定・許可更新申請書 Word(第1号の2様式(第2条関係))(WORD:92KB)
(総)第1号の2様式<第3条> 神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 Word((総)第1号の2様式<第3条>)(WORD:53KB)
  手数料証紙貼り付け書 Word(手数料証紙貼り付け書)(WORD:51KB)
第1号の3様式(第2条関係) 指定特定施設入所者生活介護指定事項変更申請書 Word(第1号の3様式(第2条関係))(WORD:31KB)
第2号様式(第3条関係) 指定を不要とする旨の申出書 Word(第2号様式(第3条関係))(WORD:34KB)
第3号様式(第4条関係)/第2号様式(第3条関係) 変更届出書 Word(第3号様式(第4条関係))(WORD:49KB)
第3号様式(第4条関係)別紙 変更事業所一覧表(変更届出書別紙) Word(第3号様式(第4条関係)別紙)(WORD:56KB)
第3号の2様式(第4条第1項関係) 再開届出書 Word(第3号の2様式(第4条第1項関係))(WORD:28KB)
第4号様式(第4条第2項関係) 廃止・休止届出書 Word(第4号様式(第4条第2項関係))(WORD:35KB)
第5号様式(第5条関係) 指定辞退届出書 Word(第5号様式(第5条関係))(WORD:29KB)
第6号様式(第6条関係) 開設許可事項変更申請書 Word(第6号様式(第6条関係))(WORD:33KB)
第7号様式(第7条関係) 管理者承認申請書 Word(第7号様式(第7条関係))(WORD:32KB)
第8号様式(第8条関係) 広告事項許可申請書 Word(第8号様式(第8条関係))(WORD:29KB)
第9号様式(第9条関係) 指定介護療養型医療施設指定変更申請書 Word(第9号様式(第9条関係))(WORD:30KB)

付表

様式番号等 様式名 ダウンロード
付表1-1 訪問介護・介護予防訪問サービス事業所の指定に係る記載事項 Word(付表1-1)(WORD:63KB)
付表1-2 訪問介護事業・介護予防訪問サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word(付表1-2)(WORD:33KB)
付表1-3 生活支援訪問サービス事業所の指定に係る記載事項 Word(付表1-3)(WORD:64KB)
付表2 訪問入浴・介護予防訪問入浴事業所の指定に係る記載事項 Word(付表2)(WORD:47KB)
付表3-1 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 Word(付表3-1)(WORD:50KB)
付表3-2 訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word(付表3-2)(WORD:33KB)
付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 Word(付表4)(WORD:43KB)
付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 Word(付表5)(WORD:43KB)
付表6-1 通所介護・地域密着型通所介護(療養通所介護)・介護予防通所サービス事業所の指定に係る記載事項 Word(付表6-1)(WORD:95KB)
付表6-2 通所介護・介護予防通所サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 Word(付表6-2)(WORD:49KB)
付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所) Word(付表7)(WORD:121KB)
付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型) Word(付表8-1)(WORD:70KB)
付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型) Word(付表8-2)(WORD:71KB)
付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) Word(付表8-3)(WORD:79KB)
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 Word(付表9)(WORD:71KB)
付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 Word(付表10)(WORD:76KB)
付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 Word(付表11)(WORD:46KB)
付表12 福祉用具販売・介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 Word(付表12)(WORD:45KB)
付表13 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 Word(付表13)(WORD:43KB)
付表14 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 Word(付表14)(WORD:82KB)
付表15(その1) 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1) Word(付表15(その1))(WORD:59KB)
付表15(その2) 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その2)

Word(付表15(その2(WORD:63KB)))(WORD:63KB)

付表16-1(その1) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1) Word(付表16-1(その1))(WORD:69KB)
付表16-1(その2) 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2) Word((付表16-1(その2))(WORD:41KB)
付表16-2 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合) Word(付表16-2)(WORD:65KB)
付表17(その1) 介護医療院の許可に係る記載事項(その1) Word(付表17(その1))(WORD:54KB)
付表17(その2) 介護医療院の許可に係る記載事項(その2) Word(付表17(その2))(WORD:61KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出の様式

様式番号等 様式名 ダウンロード
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書 Word(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書)(WORD:95KB)
  (記入要領)体制等に関する届出書・変更届出書の記入要領 Word((記入要領)体制等に関する届出書・変更届出書の記入要領)(WORD:111KB)
  介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス) Excel(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス))(EXCEL:42KB)
  第1号事業給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書 Word(第1号事業給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書)(WORD:50KB)
別紙1~1-3 介護給付費及び第1号事業給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel(別紙1~1-3)(EXCEL:352KB)
  前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定表(通所系サービスの事業所規模の計算) Excel(前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定表)(EXCEL:90KB)
様式5~9 特定診療費に係る様式 Excel(様式5~9)(EXCEL:53KB)
別紙4 (神戸市)地域密着型サービスの独自報酬の算定に関する届出書<小規模多機能型居宅介護事業者用> Excel(別紙4)(EXCEL:39KB)
別紙5 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について Excel(別紙5)(EXCEL:60KB)
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について Excel(別紙5-2)(EXCEL:63KB)
別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 Excel(別紙8-1)(EXCEL:30KB)
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所) Excel(別紙8-2)(EXCEL:62KB)
別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) Excel(別紙8-3)(EXCEL:64KB)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 Excel(別紙9)(EXCEL:58KB)
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護) Excel(別紙9-2)(EXCEL:85KB)
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設) Excel(別紙9-3)(EXCEL:60KB)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設) Excel(別紙9-4)(EXCEL:60KB)
別紙10 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所) Excel(別紙10)(EXCEL:52KB)
別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) Excel(別紙10-2)(EXCEL:66KB)
別紙10-3 特定事業所集中減算判定票(平成30年度前期分以降) Excel(別紙10-3)(EXCEL:149KB)
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書 Excel(別紙11)(EXCEL:63KB)
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書 Excel(別紙12)(EXCEL:243KB)
別紙13 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 Excel(別紙13)(EXCEL:90KB)
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(Ⅱ)に係る届出 Excel(別紙13-2)(EXCEL:67KB)
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 Excel(別紙13-3)(EXCEL:70KB)
別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 Excel(別紙13-4)(EXCEL:67KB)
別紙13-5 介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出 Excel(別紙13-5)(EXCEL:93KB)
別紙13-6 介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出 Excel(別紙13-6)(EXCEL:114KB)
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 Excel(別紙14)(EXCEL:22KB)
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) Excel(別紙15)(EXCEL:124KB)
別紙16 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 Excel(別紙16)(EXCEL:339KB)
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出書 Excel(別紙17)(EXCEL:340KB)
別紙18 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出書 Excel(別紙18)(EXCEL:340KB)
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所) Excel(別紙19)(EXCEL:343KB)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 Excel(別紙20)(EXCEL:340KB)
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 Excel(別紙21)(EXCEL:340KB)
別紙22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 Excel(別紙22)(EXCEL:340KB)
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 Excel(別紙23)(EXCEL:1,716KB)
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 Excel(別紙24)(EXCEL:1,726KB)
別紙25 介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出 Excel(別紙25)(EXCEL:1,710KB)
別紙26 特定施設入居者生活介護(短期利用)に係る届出書 Excel(別紙26)(EXCEL:33KB)
別紙27 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について Excel(別紙27)(EXCEL:1,716KB)
別紙28 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 Excel(別紙28)(EXCEL:1,716KB)
別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書
(通所型サービス(独自))
Excel(別紙29)(EXCEL:1,715KB)

参考様式

様式番号等 様式名 ダウンロード

参考様式1-1

(訪問等)

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表

(訪問介護・介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス・訪問看護・居宅介護支援)

Excel(参考様式1-1 訪問等)(EXCEL:209KB)

参考様式1-1(上記以外)

従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表

(上記以外のサービス)

Excel(参考様式1-1)(EXCEL:36KB)
参考様式2 経歴書 Word(参考様式2)(WORD:45KB)
参考様式3 平面図(図面がない場合) Excel(参考様式3)(EXCEL:21KB)
参考様式4 居室面積一覧表 Excel(参考様式4)(EXCEL:30KB)
参考様式5 建物の構造概要、設備・備品等一覧表 Word(参考様式5)(WORD:30KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Word(参考様式6)(WORD:36KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 Word(参考様式7)(WORD:22KB)
参考様式8-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定居宅サービス事業者) Excel(参考様式8-1)(EXCEL:20KB)
参考様式8-2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者) Excel(参考様式8-2)(EXCEL:20KB)
参考様式9-1-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(指定居宅サービス事業者用) Word(参考様式9-1-1)(WORD:55KB)
参考様式9-1-2 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(指定居宅介護支援事業者用) Word(参考様式9-1-2)(WORD:51KB)
参考様式9-1-3 介護保険法第86条第2項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(指定介護老人福祉施設事業者用) Word(参考様式9-1-3)(WORD:50KB)
参考様式9-1-4 介護保険法第94条第3項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設事業者用) Word(参考様式9-1-4)(WORD:49KB)
参考様式9-1-5 旧介護保険法第107条第3項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(指定介護療養型医療施設事業者用) Word(参考様式9-1-5)(WORD:50KB)
参考様式9-1-6 介護保険法第115条の2第2項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(指定介護予防サービス事業者用) Word(参考様式9-1-6)(WORD:53KB)
参考様式9-1-7 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型サービス事業者用) Word(参考様式9-1-7)(WORD:54KB)
参考様式9-1-8 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型介護予防サービス事業者用) Word(参考様式9-1-8)(WORD:52KB)
参考様式9-1-9 神戸市介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス・介護予防通所サービス事業者の指定に関する要綱第4条各号の規定に該当しない旨の誓約書(神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者用) Word(参考様式9-1-9)(WORD:48KB)
参考様式9-1-10 介護保険法第107条第3項各号の規定等に該当しない旨の誓約書(介護医療院事業者用) Word(参考様式9-1-10)(WORD:52KB)
参考様式10 事業所建物に関する確認事項 Excel(参考様式10)(EXCEL:12KB)
参考様式12 人権擁護・虐待防止研修実施結果報告書 Word(参考様式12)(WORD:31KB)
参考様式13 雇用期間証明書 Excel(参考様式13)(EXCEL:243KB)

その他参考書式例

訪問介護・通所介護等の参考書式例を掲載しています。
(運営規程、指定申請の手引き)

参考書式例へ

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

このページの作成者

福祉局監査指導部 

〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館20階