介護サービスの指定申請・変更届等の様式一覧

居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援、介護予防サービスの様式一覧です。

更新申請書類

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• 神戸市介護事業者手続きガイド（外部リンク）

指定申請・変更届等

• 規定様式
• 付表
• 勤務形態一覧表
• 標準様式
• 介護給付費の算定
• 参考様式

規定様式

申請届出内容	様式番号等	様式名
指定申請	別紙様式第1号1（居宅サービス等）	指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所・指定（許可）申請書（EXCEL：42KB）
	別紙様式第2号1（地域密着型、居宅介護支援等）	指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所指定申請書（EXCEL：28KB）
	別紙様式第3号4（総合事業）	神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書（EXCEL：32KB）
指定更新	別紙様式第1号2（居宅サービス等）	指定居宅サービス事業所・介護保険施設・指定介護予防サービス事業所・指定（許可）更新申請書（EXCEL：28KB）
	別紙様式第2号2（地域密着型、居宅介護支援等）	指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所指定更新申請書（EXCEL：28KB）
	別紙様式第3号5（総合事業）	神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書（EXCEL：27KB）
		手数料証紙貼り付け書（EXCEL：18KB）
変更届	別紙様式第1号5（居宅サービス等）	変更届出書（EXCEL：23KB）
	別紙様式第2号4（地域密着型、居宅介護支援等）	変更届出書（EXCEL：22KB）
	別紙様式第3号1（総合事業）	変更届出書（EXCEL：21KB）
		別紙（変更事業所一覧表）（WORD：56KB）
変更申請等	別紙様式第1号3	指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（EXCEL：31KB）
	別紙様式第1号9	介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書（EXCEL：21KB）
	別紙様式第1号10	介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書（EXCEL：21KB）
	別紙様式第1号11	介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書（EXCEL：20KB）
	別紙様式第1号4	指定を不要とする旨の届出書（EXCEL：20KB）
再開届	別紙様式第1号6 （居宅サービス等）	再開届出書（EXCEL：19KB）
	別紙様式第2号5（地域密着型、居宅介護支援等）	再開届出書（EXCEL：19KB）
	別紙様式第3号2（総合事業）	再開届出書（EXCEL：19KB）
廃止届 休止届	別紙様式第1号7（居宅サービス等）	廃止・休止届出書（EXCEL：22KB）
	別紙様式第2号3（地域密着型、居宅介護支援等）	廃止・休止届出書（EXCEL：22KB）
	別紙様式第3号3（総合事業）	廃止・休止届出書（EXCEL：22KB）
指定辞退	別紙様式第1号8（居宅サービス等）	指定辞退届出書（EXCEL：21KB）
	別紙様式第2号6（地域密着型）	指定辞退届出書（EXCEL：20KB）

付表

	様式番号等	様式名
居宅サービス 施設サービス	付表第1号1（訪問介護）	訪問介護事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：28KB）
	付表第3号1（介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス）	訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：29KB）
	付表第1号2	訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：20KB）
	付表第1号3	訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：27KB）
	付表第1号4	訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：26KB）
	付表第1号5	居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：22KB）
	付表第1号6	通所介護事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：48KB）
	付表第3号2（介護予防通所サービス）	通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：48KB）
	付表第1号7	通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：23KB）
	付表第1号8	短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）（EXCEL：32KB）
	付表第1号9	短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）（EXCEL：34KB）
	付表第1号10	短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型（EXCEL：38KB））
	付表第1号11	短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：34KB）
	付表第1号12	特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：26KB）
	付表第1号13	福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：16KB）
	付表第1号14	特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項（EXCEL：16KB）
	付表第1号15	介護老人福祉施設の指定に係る記載事項（EXCEL：32KB）
	付表第1号16	介護老人保健施設の許可に係る記載事項（EXCEL：38KB）
	付表第1号17	介護医療院の許可に係る記載事項（EXCEL：54KB）
地域密着型サービス・居宅介護支援	付表第2号1	定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：23KB）
	付表第2号2	夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：24KB）
	付表第2号3	地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：42KB）
	付表第2号4	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）（EXCEL：45KB）
	付表第2号5	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）（EXCEL：49KB）
	付表第2号6	小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：34KB）
	付表第2号7	認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：25KB）
	付表第2号8	地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：23KB）
	付表第2号9	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項（EXCEL：31KB）
	付表第2号10	複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：36KB）
	付表第2号11	指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：19KB）
	付表第2号12	指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（EXCEL：28KB）

勤務形態一覧表

サービス分類	様式名	サービス種類
居宅サービス 施設サービス	標準様式1	訪問介護・介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス（EXCEL：107KB）
		訪問入浴・介護予防訪問入浴介護（EXCEL：85KB）
		訪問看護・介護予防訪問看護（EXCEL：103KB）
		通所介護・介護予防通所サービス（EXCEL：307KB）
		通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション（EXCEL：301KB）
		特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護（EXCEL：197KB）
		福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与、特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売（EXCEL：104KB）
		介護老人福祉施設・（介護予防）短期入所生活介護（EXCEL：321KB）
		介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護（EXCEL：319KB）
		介護医療院（EXCEL：326KB）
		汎用（EXCEL：136KB）
地域密着型サービス・居宅介護支援	標準様式1	夜間対応型訪問介護（EXCEL：177KB）
		認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（EXCEL：304KB）
		小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護（EXCEL：219KB）
		認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護（EXCEL：218KB）
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（EXCEL：321KB）
		定期巡回・随時対応型訪問介護看護（EXCEL：189KB）
		看護小規模多機能型居宅介護（EXCEL：220KB）
		地域密着型通所介護・介護予防通所サービス（EXCEL：306KB）
		療養通所介護（EXCEL：291KB）
		居宅介護支援・指定介護予防支援（EXCEL：103KB）
		汎用（EXCEL：135KB）
総合事業（総合事業のみを行う場合）	標準様式1	訪問型サービス（介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス）（EXCEL：107KB）
		通所型サービス（介護予防通所サービス）（EXCEL：304KB）

標準様式

	様式番号等	様式名
居宅サービス 施設サービス	標準様式2	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（EXCEL：14KB）
	標準様式3	平面図（EXCEL：13KB）
	標準様式4	設備・備品等一覧表（EXCEL：15KB）
	標準様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
	標準様式6	誓約書（EXCEL：28KB） ※総合事業の誓約書は参考様式6を使用してください
	標準様式7	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL：11KB）
地域密着型サービス・居宅介護支援	標準様式2	管理者経歴書（EXCEL：17KB）
	標準様式3	平面図（EXCEL：13KB）
	標準様式4	設備一覧表（EXCEL：14KB）
	標準様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）
	標準様式6	誓約書（EXCEL：26KB） ※総合事業の誓約書は参考様式6を使用してください
	標準様式7	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL：11KB）
総合事業	標準様式2	平面図（EXCEL：13KB）
	標準様式3	設備一覧表（EXCEL：14KB）
	標準様式4	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL：12KB）

介護給付金の算定

様式番号等	様式名
別紙2、3、50	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：57KB）
別紙1-1～1-4	体制状況一覧表（EXCEL：296KB）
別紙4～51	別紙4～51（EXCEL：545KB）
別紙36-3	特定事業所集中減算判定票（EXCEL：68KB）
別紙52	（神戸市）地域密着型サービスの独自報酬の算定に関する届出書＜小規模多機能型居宅介護事業者用＞（EXCEL：37KB）
	前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定表（通所系サービスの事業所規模の計算）（EXCEL：75KB）
	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（EXCEL：47KB）
	第27報特例適用のための通所系サービス事業所における感染防止対策等に係る申出書（EXCEL：39KB）
様式5～9	特定診療費に係る様式（EXCEL：60KB）

参考様式

様式番号等	様式名
参考様式1-1 （訪問等）	従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（EXCEL：209KB） （訪問介護・介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス・訪問看護・居宅介護支援）
参考様式1-1（上記以外）	従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表（EXCEL：36KB） （上記以外のサービス）
（別添）	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（EXCEL：16KB）
参考様式2	経歴書（WORD：45KB）
参考様式3	随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）（WORD：43KB）
参考様式4	居室面積一覧表（EXCEL：30KB）
参考様式5	法人調書（WORD：46KB）
参考様式6	神戸市介護予防訪問サービス・生活支援訪問サービス・介護予防通所サービス事業者の指定に関する要綱第4条各号の規定に該当しない旨の誓約書（神戸市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者用）（WORD：48KB）
参考様式7	サービス提供実施単位一覧表（WORD：22KB）
参考様式8	事業者の代表者・管理者・介護支援専門員・計画作成担当者の受講研修記録（WORD：43KB）
参考様式10	事業所建物に関する確認事項（EXCEL：12KB）
参考様式11	運営推進会議の構成員（WORD：34KB）
参考様式13	雇用期間証明書（EXCEL：246KB）
参考様式14	職員名簿（EXCEL：25KB）
参考様式15	小規模多機能加算・状況報告書（WORD：146KB）

その他の参考書式例

• 訪問介護・通所介護事業所の運営規定記載例