高額療養費

高額療養費支給制度とは、国保加入者が医療機関等で1カ月に支払った一部負担金が自己負担限度額（以下、「限度額」という。）を超えた場合に、超えた金額を支給する制度です。限度額は、受診された方の年齢や世帯の所得状況によって異なりますので、以下のあてはまる年齢の項目をご覧ください。
また、事前申請により医療機関で支払う一部負担金を限度額までにする制度（「限度額適用認定証」制度）や特定の疾病に関わる治療を受けられている方は一部負担金を1万円もしくは2万円までにする制度（「長期特定疾病」制度）もあります。

高額療養費の支給申請

69歳以下の方

表1：自己負担限度額（月額）

世帯区分（基礎控除後所得※1）	適用区分
901万円超	ア	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ＜4回目以降：140,100円＞※2
600万円超901万円以下	イ	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ＜4回目以降：93,000円＞※2
210万円超600万円以下	ウ	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ＜4回目以降：44,400円＞※2
210万円以下	エ	57,600円 ＜4回目以降：44,400円＞※2
市民税非課税世帯※3	オ	35,400円 ＜4回目以降：24,600円＞※2

• ※1：収入から必要経費（給与所得控除や年金控除）を引き、さらに基礎控除（33万円。令和3年度以降は合計所得金額により異なり、合計所得2,400万円以下は43万円。）を引いた総所得金額等の世帯合計（国保加入者に限る）。
• ※2：同じ世帯で、当月を含めて過去12カ月以内に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けているとき、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。
• ※3：世帯主（擬制世帯主（＊）を含む）及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯。＊擬制世帯主とは、国保の被保険者でない者が世帯主となっている世帯における世帯主をいう。

70歳～74歳の方

表2：自己負担限度額（月額）

下表の限度額は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の方はその月)からの適用となります。

自己負担限度額（月額）一覧表

世帯区分（適用区分）	負担割合	A：個人単位（外来）※6
			B:世帯単位（入院含む）
現役並みⅢ※1	3割	252,600円+（総医療費―842,000円）×1％ ＜4回目以降：140,100円＞※7
現役並みⅡ※2		167,400円+（総医療費―558,000円）×1％ ＜4回目以降：93,000円＞※7
現役並みⅠ※3		80,100円+（総医療費―267,000円）×1％ ＜4回目以降：44,400円＞※7
一般	2割	18,000円 （年間上限144,000円）※8	57,600円 ＜4回目以降：44,400円＞※7
低所得Ⅱ※4		8,000円	24,600円
低所得Ⅰ※5			15,000円

• ※1：同じ世帯の70歳～74歳の国保加入者（以下「判定対象者」）の内、1人でも地方税法上の課税所得が690万円以上の方がいる世帯。
• ※2：判定対象者の内、1人でも地方税法上の課税所得が380万円以上の方がいる世帯。
• ※3：判定対象者の内、1人でも地方税法上の課税所得が145万円以上の方がいる世帯。ただし、判定対象者の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下である世帯は「一般」とします。また、次に該当する場合は、申請により世帯区分が「一般」になります。

判定対象者

判定対象者が1人の場合	①判定対象者の収入合計額が383万円未満
	②上記収入を超える場合は、判定対象者と「国保から後期高齢者医療制度へ切り替わった方※（特定同一世帯所属者）」も判定に含めた収入合計額が520万円未満　※切り替わった日から国保の世帯主に変更がない場合に限ります。
判定対象者が2人以上の場合	判定対象者の収入合計額が520万円未満

• ※4：世帯主（擬制世帯主を含む）及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯。
• ※5：低所得2の条件に加えて、世帯主（擬制世帯主を含む）及び国保加入者全員のそれぞれの所得が一定基準額以下（＊）の世帯。＊所得が一定基準額以下：各種収入金額から必要経費相当額を引いた額（公的年金等収入の場合は、収入額から80万円を引いた後の額）がいずれも0円である場合。また、各所得に給与所得が含まれる場合は、給与所得の金額から10万円を控除した上で判定します（令和3年8月より）。
• ※6：入院の自己負担額を含めることは出来ません。
• ※7：表1中の※2と同じ。ただし、70歳～74歳の外来の限度額のみが適用される月は回数に含みません。
• ※8：「外来年間合算（70歳～74歳までの方）」の項目を参照。

計算方法

69歳以下の方のみの世帯

同じ世帯の方が、同じ月内に受けた保険診療の一部負担金について、1人当たりの医療機関ごとの額が21,000円以上であり、それを合算して表1の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額を高額療養費として世帯主へ支給します。

70歳～74歳の方のみの世帯

「同じ月内」に受けた保険診療の一部負担金が表2の限度額を超えたとき、その越えた額を高額療養費として世帯主へ支給します。次の順に限度額を適用します。

1. 個人ごとの限度額の適用《外来のみ》
   外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計した額が表2のA：個人単位（外来）の限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。
2. 世帯ごとの限度額の適用
   国保に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院の一部負担金と上記を適用後になお残る外来の一部負担金の額を合計し、表2のB：世帯単位（入院含む）の限度額を超えた額を支給します。

69歳以下と70歳～74歳の方がいる世帯

まず、70歳～74歳の方だけで高額療養費を計算します。次に、その計算の結果残った自己負担額と69歳以下の方の一部負担金（21,000円以上のもののみ）を合算して、表1の限度額を超える額を支給します。

一部負担金計算上の注意点

1. 月の初日から末日までを1カ月として計算します。月をまたいで入院し、2カ月以上の金額をまとめてお支払いになった場合はご注意ください。
2. 保険診療対象外のもの（先進医療、差額ベッド代、健康診断、予防接種など）や入院時の食事代・居住費は対象となりません。
3. 医療機関ごとの計算となります。ただし、1つの医療機関でも、入院・外来・歯科は別々に計算します。
4. 院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなします。
5. 69歳以下の方の一部負担金を計算する場合、1つの医療機関での支払いが21,000円以上でなければ、合算の対象となりません。このことは70歳～74歳までの方を含んで計算する場合にもあてはまります。
6. 世帯に所得が把握できない方がいる場合、60歳以下の方の適用区分は「ア」となり、70歳～74歳の方は適用区分が「一般」となります。

外来年間合算（70歳～74歳までの方）

平成29年8月と平成30年8月に、70歳以上の方の高額療養費の制度が制度が見直されました。それに伴って、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないよう、自己負担額の年間上限の制度が設けられました。

支給対象

• 対象者：70歳～74歳の方で、基準日（翌年7月31日）時点の所得区分が一般又は低所得の方。
• 計算期間：8月～翌年7月の1年間
• 支給額：（所得区分が一般又は低所得の月における外来のなお残る自己負担額※）-144,000円（年間限度額）
• その他：計算期間中に保険者の変更がある（他市町村への転居がある）場合は、それぞれの保険者での自己負担額を合算するために、基準日保険者以外の保険者に対して、外来年間合算の支給申請及び自己負担額証明書の交付申請を行い、自己負担額証明書を提出していただく場合があります。なお、世帯の状況によっては合算できるものとできないものが存在します。

※「なお残る自己負担額」とは、計算期間において月毎の高額療養費が支給されている場合に、そのうち外来診療分としてすでに支給された額を差し引いて算出された額をいう。

申請について

支給対象となる場合は、支給申請のお知らせを送付します。内容を確認の上、申請してください。なお、計算期間内に加入保険の変更などがあった場合には、本市のみでは自動的に金額を算出できませんので、支給申請のお知らせを送付できない場合があります。