高額療養費

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概要

  • 医療機関などで1カ月に支払った一部負担金が自己負担限度額(限度額)を超えた場合に、超えた金額を支給します。限度額は、受診された方の年齢や世帯の所得状況によって異なります。
  • 事前申請により医療機関で支払う一部負担金を限度額までにする制度(「限度額適用認定証」制度)や特定の疾病に関わる治療を受けられている方は一部負担金を1万円もしくは2万円までにする制度(「長期特定疾病」制度)もあります。 

自己負担限度額(月額)

1月から7月診療分は前々年の所得、8月から12月診療分は前年の所得に基づいて区分を判定します。

69歳以下の方(表1)

所得区分※1 1～3回目 4回目以降※2
市
民
税
課
税
世
帯		 901万円超 ア 252,600円＋（総医療費ー842,000円）×1％ 140,100円
600万円超901万円以下 イ 167,400円＋（総医療費ー558,000円）×1％ 93,000円
210万円超600万円以下 ウ 80,100円＋（総医療費ー267,000円）×1％ 44,400円
210万円以下 エ 57,600円
市民税非課税世帯※3 オ 35,400円 24,600円
※1：所得は基礎控除後の総所得金額などの世帯合計(国保加入者に限る)
※2：同じ世帯で、当月を含めて過去12カ月以内に、3回以上支給を受けているとき、限度額が下がります。
※3：世帯主および国保加入者全員が市民税非課税の世帯。

70歳～74歳の方(表2)

70歳の誕生日の翌月(誕生日が1日の方はその月)からの適用です。

所得区分 負担割合 A：個人単位(外来のみ)
B：世帯単位(入院含む)
現役並みⅢ
(課税所得690万以上)		 3割 252,600円＋（総医療費ー842,000円）×1％
＜4回目以降：140,100円＞※3
現役並みⅡ
(課税所得380万以上690万未満)		 167,400円＋（総医療費ー558,000円）×1％
＜4回目以降：93,000円＞※3
現役並みⅠ
(課税所得145万以上380万未満)		 80,100円＋（総医療費ー267,000円）×1％
＜4回目以降：44,400円＞※3
一般 2割 18,000円
(年間上限144,000円)※4		 57,600円
＜4回目以降：44,400円＞※3
低所得Ⅱ※1 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ※2 15,000円
※1：世帯主および国保加入者全員が市民税非課税の世帯。
※2：低所得Ⅱの条件に加えて、世帯の各所得(各種収入金額から必要経費相当額を引いた額(公的年金収入の場合は、収入額から80万円を差し引いた額))が0円となる世帯。2021年8月からは、各所得に給与所得が含まれる場合、給与所得の金額から10万円を控除したうえで判定します。
※3：同じ世帯で、当月を含めて過去12カ月以内に、3回以上支給を受けている(外来のみで該当した月は除く)とき、限度額が下がります。
※4：「外来年間合算」の項目を参照。

申請により所得区分が「一般」になる方

判定対象者(同じ世帯の70歳～74歳の国保加入者)が1人の場合

  • 収入合計額が383万円未満。383万円以上の場合は、判定対象者と「国保から後期高齢者医療制度へ切り替わった方」の収入合計額が520万円未満。

判定対象者が2人以上の場合

  • 収入合計額が520万円未満

計算方法

69歳以下の方のみの世帯

同じ世帯の人が同じ月に支払った医療機関ごとの自己負担額が、21,000円以上であり、それを合算して表1の限度額を超えた場合、その超えた額を世帯主へ支給します。

70歳～74歳の方のみの世帯

同じ月に支払った自己負担額を次の順に表2の限度額を適用し、算出された合計額を世帯主へ支給します。

  1. 外来の自己負担額を個人ごとに合計して表2のAを適用し、その超えた額を算出します。
  2. 1を適用後なお残る外来の自己負担額と同じ世帯の70歳以上の方の入院の自己負担額を合計し、表2のBを適用し、その超えた額を算出します。

69歳以下と70歳～74歳の方がいる世帯

  1. 70～74歳の方について、個人ごとに表2のAを適用し、計算を行います。
  2. 1の計算後、なお残る自己負担額の合計について、表2のBを適用し、計算を行います。
  3. 69歳以下の人で自己負担額が21,000円以上の人がいる場合、その自己負担額と2の計算後、なお残る自己負担額を加え、表1を適用し、計算を行います。

注意点
  • 月の初日から末日までを1か月として計算します。
  • 保険診療対象外(差額ベッド代、健康診断など)の費用や食事代、居住費は対象外です。
  • 医療機関ごとに計算しますが、同じ医療機関でも「入院・外来・歯科」は別々に計算します。
  • 院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなして計算します。
  • 69歳以下の方は、21,000円以上の自己負担額があるものが計算の対象となります。
  • 世帯に所得が把握できない方がいる場合、所得区分が69歳以下の方は「ア」となり、70～74歳の方は「一般」となります。

申請方法

申請方法は2種類ありますが、支給はいずれも診療月の3～4か月後になります。

申請手続きの簡素化
  • 申請書を提出していただくことで、記載された口座情報を受取口座として登録し、登録以降に発生する高額療養費を、登録口座に自動的に振り込みます。
  • 「他区に引っ越した」「世帯主が変更になった」などの理由により、自動振込が停止する場合があります。その際は、申請書を郵送しますので、同封の返信用封筒で返送してください。
【参考】高額療養費支給申請手続きの簡素化に関する要綱

お知らせが届くのを待つ場合

  • 保険料に未納がない世帯に、最短で診療月の2か月後の末頃に申請書を郵送します。
  • 申請書に必要事項を記入し、同封の返信用封筒で返送してください。
  • 診療を受けた月の翌日1日から2年で時効となり、時効を過ぎると申請できなくなります。

お知らせが届くのを待たない場合

申請書の印刷および記入

必要なもの

届出先

行政事務センターまで郵送する場合
〒650-0032神戸市中央区伊藤町111番地神戸商工中金ビル4階
神戸市行政事務センター国民健康保険係「高額療養費」担当行

資格証明書を交付されている方は、郵送申請できません。

住所地の区役所・支所に来庁する場合

成年後見人などによる申請の場合
  • 申請者欄に成年後見人などの住所、氏名を記入してください。
  • 発行後3か月以内の登記事項証明書の原本(成年後見人などであることが記載されているもの)もしくは家庭裁判所の審判書の原本および本人確認書類が必要です。
 

支給方法

  • 申請書を受領してから1～2か月後に申請書に記入された口座に振り込みます。
  • 医療機関などからの請求書が神戸市に届いてから支給するため、1～2か月以上時間を要する場合があります。
  • 支給金額については、後日郵送される支給決定通知書をご確認ください。 

外来年間合算(70歳～74歳の方)

概要

基準日(翌年7月31日)時点の所得区分が「一般」または「低所得」の70歳～74歳の被保険者に対し、計算期間(8月1日～翌年7月31日)のうち「一般区分」または「低所得区分」であった月の外来療養に係る自己負担額が、年間の外来の自己負担限度額(144,000円)を超える場合に、その超える分を支給します。

支給額

所得区分が一般または低所得の月における外来のなお残る自己負担額-144,000円(年間限度額)

なお残る自己負担額とは

計算期間(8月から翌年7月)において、月ごとの高額療養費が支給されている場合に、そのうち外来診療分として、すでに支給された額を差し引いて算出された額のこと。

計算期間中に保険者の変更があった場合

それぞれの保険者の自己負担額を合算するために、神戸市以外の保険者の自己負担額証明書を提出していただく場合があります。

申請方法

  • 支給対象の方には、毎年1月頃に申請書を郵送します。
  • 計算期間(8月～翌年7月)内に保険者の変更などがあった場合は、国民健康保険のみでは金額を算出できず、申請書を郵送できない場合があります。 

お問い合わせ先

お問い合わせ先 神戸市国民健康保険・後期高齢者コールセンター
電話番号 078-381-7726
受付時間 平日8時45分～17時15分

国民健康保険の給付