高額療養費支給制度について

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高額療養費支給制度とは、国保加入者が医療機関等で1カ月に支払った一部負担金が自己負担限度額（以下、「限度額」という。）を超えた場合に、超えた金額を支給する制度です。限度額は、受診された方の年齢や世帯の所得状況によって異なりますので、以下のあてはまる年齢の項目をご覧ください。
また、事前申請により医療機関で支払う一部負担金を限度額までにする制度（「限度額適用認定証」制度）もあります。

高額療養費の支給申請について

高額イメージ

69歳以下の方

表1：自己負担限度額（月額）

世帯区分（基礎控除後所得※1）	適用区分
901万円超	ア	252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％＜4回目以降：140,100円＞※2
600万円超901万円以下	イ	167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％＜4回目以降：93,000円＞※2
210万円超600万円以下	ウ	80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％＜4回目以降：44,400円＞※2
210万円以下	エ	57,600円＜4回目以降：44,400円＞※2
市民税非課税世帯※3	オ	35,400円＜4回目以降：24,600円＞※2

※1：収入から必要経費（給与所得控除や年金控除）を引き、さらに基礎控除（33万円。令和3年度以降は合計所得金額により異なり、合計所得2,400万円以下は43万円。）を引いた総所得金額等の世帯合計（国保加入者に限る）。
※2：同じ世帯で、当月を含めて過去12カ月以内に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けているとき、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。
※3：世帯主（擬制世帯主（＊）を含む）及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯。＊擬制世帯主とは、国保の被保険者でない者が世帯主となっている世帯における世帯主をいう。

70歳～74歳の方

表2：自己負担限度額（月額）

下表の限度額は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の方はその月)からの適用となります。

自己負担限度額（月額）一覧表
世帯区分（適用区分）	負担割合		B:世帯単位（入院含む）
世帯区分（適用区分）	負担割合	A：個人単位（外来）※6	B:世帯単位（入院含む）
現役並みⅢ※1	3割	252,600円+（総医療費―842,000円）×1％＜4回目以降：140,100円＞※7
現役並みⅡ※2		167,400円+（総医療費―558,000円）×1％＜4回目以降：93,000円＞※7
現役並みⅠ※3		80,100円+（総医療費―267,000円）×1％＜4回目以降：44,400円＞※7
一般	2割	18,000円※8 （年間上限144,000円）※9	57,600円＜4回目以降：44,400円＞※7
低所得Ⅱ※4		8,000円	24,600円
低所得Ⅰ※5		8,000円	15,000円

※1：同じ世帯の70歳～74歳の国保加入者（以下「判定対象者」）の内、1人でも地方税法上の課税所得が690万円以上の方がいる世帯。
※2：判定対象者の内、1人でも地方税法上の課税所得が380万円以上の方がいる世帯。
※3：判定対象者の内、1人でも地方税法上の課税所得が145万円以上の方がいる世帯。ただし、判定対象者の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下である世帯は「一般」とします。また、次に該当する場合は、申請により世帯区分が「一般」になります。

判定対象者
判定対象者が1人の場合	①判定対象者の収入合計額が383万円未満
判定対象者が1人の場合	②上記収入を超える場合は、判定対象者と「国保から後期高齢者医療制度へ切り替わった方※（特定同一世帯所属者）」も判定に含めた収入合計額が520万円未満　※切り替わった日から国保の世帯主に変更がない場合に限ります。
判定対象者が2人以上の場合	判定対象者の収入合計額が520万円未満

※4：世帯主（擬制世帯主を含む）及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯。
※5：低所得2の条件に加えて、世帯主（擬制世帯主を含む）及び国保加入者全員のそれぞれの所得が一定基準額以下（＊）の世帯。＊所得が一定基準額以下：各種収入金額から必要経費相当額を引いた額（公的年金等収入の場合は、収入額から80万円を引いた後の額）がいずれも0円である場合。また、各所得に給与所得が含まれる場合は、給与所得の金額から10万円を控除した上で判定します（令和3年8月より）。
※6：入院の自己負担額を含めることは出来ません。
※7：表1中の※2と同じ。ただし、70歳～74歳の外来の限度額のみが適用される月は回数に含みません。
※8：平成29年8月～平成30年7月診療分までは14,000円。
※9：「外来年間合算（70歳～74歳までの方）」の項目を参照。

計算方法

69歳以下の方のみの世帯

同じ世帯の方が、同じ月内に受けた保険診療の一部負担金について、1人当たりの医療機関ごとの額が21,000円以上であり、それを合算して表1の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額を高額療養費として世帯主へ支給します。

70歳～74歳の方のみの世帯

「同じ月内」に受けた保険診療の一部負担金が表2の限度額を超えたとき、その越えた額を高額療養費として世帯主へ支給します。次の順に限度額を適用します。

個人ごとの限度額の適用《外来のみ》
外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計した額が表2のA：個人単位（外来）の限度額を超えた場合、その超えた額を支給します。
世帯ごとの限度額の適用
国保に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院の一部負担金と上記を適用後になお残る外来の一部負担金の額を合計し、表2のB：世帯単位（入院含む）の限度額を超えた額を支給します。

69歳以下と70歳～74歳の方がいる世帯

まず、70歳～74歳の方だけで高額療養費を計算します。次に、その計算の結果残った自己負担額と69歳以下の方の一部負担金（21,000円以上のもののみ）を合算して、表1の限度額を超える額を支給します。

一部負担金計算上の注意点

月の初日から末日までを1カ月として計算します。月をまたいで入院し、2カ月以上の金額をまとめてお支払いになった場合はご注意ください。
保険診療対象外のもの（先進医療、差額ベッド代、健康診断、予防接種など）や入院時の食事代・居住費は対象となりません。
医療機関ごとの計算となります。ただし、1つの医療機関でも、入院・外来・歯科は別々に計算します。
院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなします。
69歳以下の方の一部負担金を計算する場合、1つの医療機関での支払いが21,000円以上でなければ、合算の対象となりません。このことは70歳～74歳までの方を含んで計算する場合にもあてはまります。
世帯に所得が把握できない方がいる場合、60歳以下の方の適用区分は「ア」となり、70歳～74歳の方は適用区分が「一般」となります。

外来年間合算（70歳～74歳までの方）

平成29年8月と平成30年8月に、70歳以上の方の高額療養費の制度が制度が見直されました。それに伴って、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないよう、自己負担額の年間上限の制度が設けられました。

支給対象

対象者：70歳～74歳の方で、基準日（翌年7月31日）時点の所得区分が一般又は低所得の方。
計算期間：8月～翌年7月の1年間
支給額：（所得区分が一般又は低所得の月における外来のなお残る自己負担額※）-144,000円（年間限度額）
その他：計算期間中に保険者の変更がある（他市町村への転居がある）場合は、それぞれの保険者での自己負担額を合算するために、基準日保険者以外の保険者に対して、外来年間合算の支給申請及び自己負担額証明書の交付申請を行い、自己負担額証明書を提出してください。なお、世帯の状況によっては合算できるものとできないものが存在します。

※「なお残る自己負担額」とは、計算期間において月毎の高額療養費が支給されている場合に、そのうち外来診療分としてすでに支給された額を差し引いて算出された額をいう。

申請について

支給対象となる場合は、支給申請のお知らせを送付します。内容を確認の上、申請してください。なお、計算期間内に加入保険の変更などがあった場合には、本市のみでは自動的に金額を算出できませんので、支給申請のお知らせを送付できない場合があります。

限度額適用認定証等について

限度額認定証とは、1つの医療機関等で1カ月の一部負担金が限度額を超える場合に、その超える額を神戸市から医療機関等に直接支払い、一部負担金が限度額までになる制度です。
この取扱いを受けるためには、所得に応じた表3の証の交付を受け、保険証とあわせて医療機関等に提示する必要があります。
ただし、証の交付及び取扱いについては下記の注意点をご確認ください。

申請手続き

限度額適用認定証等の申請手続きの詳細

表3〈世帯区分に応じ交付される証〉

世帯区分	交付される証
69歳以下の市民税課税世帯の方、70歳～74歳の現役並みⅡ・Ⅰの方	限度額適用認定証
69歳以下の市民税非課税世帯の方、70歳～74歳の低所得の方	限度額適用・標準負担額減額認定証
70歳～74歳の現役並みⅢ・一般の方	高齢受給者証（手続き不要）

70歳～74歳の方の場合、保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、現役並み区分（一部負担金の割合が3割）の方は現役並み3※の限度額、それ以外の区分の方は一般区分の限度額までの支払いとなります。そのため、70歳～74歳の現役並み3※と一般区分の方は手続き不要と記載しています。
なお、現役並み2あるいは1※の方が、限度額適用認定証を提示せず医療機関を受診した結果、現役並み3※の限度額で支払いされた場合、高額療養費の申請をすることでそれぞれの区分の限度額との差額分が支給されます。
※数字の正しい表記はローマ数字

証の交付及び取扱いにおける注意点

69歳以下の方の証の交付は保険料完納世帯が対象です。証交付後に保険料を滞納した場合は、政令に定める特別な事情により保険料納付が困難と認められる場合を除き、証を返還していただきます。
所得更正などで適用区分が遡って変更となった場合、医療費の一部を返還していただきます。
有効期限内に世帯主・住所・氏名等の変更がある場合は、再度申請が必要です。
複数の医療機関の一部負担金を、1つの医療機関の窓口で合算することができないため、医療機関ごとに限度額までの一部負担金を支払うことになります。なお、同じ病院でも入院と外来と歯科は別々に支払うことになります。また、外来と院外処方の薬局も別々に支払うことになります。
複数の病院の処方箋を1つの調剤薬局に持参された場合は、処方箋を発行された病院ごとに限度額が適用されます。
複数の医療機関等でご利用の時は、後日申請により世帯主の方に高額療養費が支給される場合があります（院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなします）。
柔道整復施術・はり灸等の施術では利用できません。

長期特定疾病（69歳以下、70歳～74歳共通）

下記の疾病の方は、医療機関の窓口で「特定疾病療養受療証」を提示すれば、一部負担金の限度額が1カ月につき1医療機関ごとに1万円（人工腎臓（透析）を実施している69歳以下の上位所得世帯の方は2万円）になります。

人工腎臓（透析）を実施している慢性腎不全
血友病
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（血液凝固因子製剤の投与に起因するものに限る）

申請手続き

「特定疾病療養受療証」の交付申請は、必要な書類をお持ちになって住所地の区役所・支所で手続してください。なお、申請された月の1日より有効な証を即日交付します。

保険証
特定疾病を証明する書類

長期特定疾病療養の注意点

世帯に所得未把握の方がいる場合、一部負担金の限度額が「2万円」（人工腎臓（透析）を実施している69歳以下の方のみ）となります。
1カ月の間に複数の医療機関にかかられた場合、医療機関ごとに限度額までの支払いになります。そのため、例えば、一部負担金の限度額が1万円の方が2つの医療機関でそれぞれ1万円払った場合、1万円が返金されることはありません。
院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなして高額療養費が計算されるため、限度額を超えた分は、後日申請により支給されます。