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限度額適用認定証等の交付申請

最終更新日:2022年8月1日

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限度額適用認定証等の説明

●限度額認定証とは、保険証と一緒に提示することで、1つの医療機関等での1カ月の自己負担額を限度額までにする証です。
●医療費が高額になる場合は、事前に交付申請をして、証の交付を受けてください。なるべく郵送申請をご利用ください。
●マイナンバーカードの保険証利用が可能な医療機関では、この証がない場合でもマイナンバーカードまたは保険証を提示するだけで、自己負担額が限度額までになります。対応医療機関は、厚生労働省のホームページでご確認ください。〈https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21669.html
また、対応医療機関では「マイナ受付」のステッカーが掲示されています。


下記の保険証をお持ちの方が申請できます
保険証見本


75歳以上の方や65歳以上で後期高齢者医療制度にご加入されている方は後期高齢者医療制度で申請手続きを行ってください。

後期保険証見本

証の交付及び取扱いにおける注意点

  • 証の有効期限は各年度の7月末までです。年度毎に申請が必要です。
  • 保険料に未納がある世帯の69歳以下の方には、交付できません。証交付後に保険料を滞納した場合は、政令に定める特別な事情により保険料納付が困難と認められる場合を除き、証を返還していただきます。
  • 申請者は世帯主です。
  • 世帯主が成年被後見人等の場合、申請者は成年後見人等です。手続きの詳細は、下記の「区役所等に来庁して申請をする場合」の「(3)代理人が来庁するとき」をご覧ください。成年後見人等の場合のみ郵送による申請もできます。
  • 所得更正などで適用区分が遡って変更となった場合、医療費の一部を返還していただきます。
  • 有効期限内に世帯主・住所・氏名等の変更がある場合は、再度申請が必要です。
  • 複数の医療機関等でご利用の時は、窓口で合算することができないため、後日申請により世帯主の方に高額療養費が支給される場合があります(院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなします)。
  • 柔道整復施術・はり灸等の施術では利用できません。
〈高額療養費の詳しい内容〉

表3〈世帯区分に応じ交付される証〉

世帯区分 交付される証
69歳以下の市民税課税世帯の方、70歳~74歳の現役並みⅡ・Ⅰの方 限度額適用認定証
69歳以下の市民税非課税世帯の方、70歳~74歳の低所得の方 限度額適用・標準負担額減額認定証
70歳~74歳の現役並みⅢ・一般の方 高齢受給者証(手続き不要)
 

所得区分の説明や制度の詳しい内容について

郵送で申請する場合

1.申請用紙の印刷

限度額適用認定等申請書(PDF:147KB)

プリンタが無いため印刷できない場合は、スマートフォン・パソコンのネットワークプリント等のアプリ・ソフトを利用して文書をダウンロードし、コンビニエンスストアにあるマルチコピー機を使って印刷ができます。

2.申請書の記入・作成

申請書の記入例(PDF:170KB)
申請書の記入例(世帯主が成年被後見人、世帯主が被保佐人や被補助人で限度額適用認定等の申請が保佐人や補助人の同意が必要な行為と定められている場合)(PDF:170KB)
申請書の記入例(病院職員からの申請の場合)(PDF:172KB)

  • 記入例をよくご覧いただき、必要事項を記入してください。
  • 申請書を受付後に、神戸市行政事務センターから内容確認のため電話で問い合わせをする場合があります。届出される方の電話番号(日中に連絡が取れる電話番号)を必ず記入してください。
  • 書類の不備等がある場合は書類一式を返送することがあります。
  • 記入漏れや不足書類がないか十分にご確認のうえ郵送してください。
  • 申請書の記入方法ほかご不明な点があれば、下記問い合わせ先までご連絡ください。

3.郵送による提出

(1)必要なもの

A)限度額適用認定等申請書(PDF:147KB)

B)国民健康保険証のコピー(証を必要とする方の分)

C)交付済の限度額適用認定証等(証を破損や汚損されて再交付を希望される場合のみ)

D)(次の※に該当する方のみ)長期入院(過去12カ月の入院日数が91日以上)を確認できる領収書等のコピー
※食事代・居住費の「標準負担額減額認定証」の交付を受けようとする方で、市民税非課税世帯(70~74歳の方は「低所得2」該当)かつ長期入院区分に該当する場合に必要です。該当する場合は、申請書の長期入院欄も記入してください。なお、長期入院の確認ができない場合は、長期入院区分の適用を受けることができません。

E)世帯主と証を必要とする方のマイナンバーの確認書類(下記のページを参照してください)
※原則、マイナンバーの記入は必要です。
マイナンバーの記入について

F)発行後概ね3カ月以内の登記事項証明書(原本)
※成年後見人等による申請の場合。原本は、神戸市行政事務センターでコピー後、限度額適用認定証等に同封して返却します。

G)成年後見人等や病院職員による申請の場合、成年後見人等や病院職員(病院職員と分かるもの。職員証等。名刺や名札は不可)の本人確認書類のコピー
※成年後見人等を弁護士や司法書士等の専門職に委任されている場合は、登記事項証明書に記載の住所と氏名が確認できる本人確認書類のコピーを同封してください。

(2)送付先

〒650-0032
神戸市中央区伊藤町111番地 神戸商工中金ビル4階
神戸市行政事務センター 国民健康保険係 「限度額適用認定証」担当 行

封筒の宛名としてご利用ください(PDF:139KB)

4.交付手続

  • 申請者は世帯主です。
  • 郵送による提出物(上記3.(1))が神戸市行政事務センターに到着しましたら、審査のうえ、「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を郵送します。
  • 郵送による場合は、申請書が神戸市行政事務センターに到着し、受付した日の属する月の1日より有効な証を交付します。月を遡って交付することはできません。
  • 即日交付を希望される場合、月末に申請する等でお急ぎの場合は、住民登録をしている区役所(北須磨地域に住民登録をしている方は北須磨支所)に来庁して申請を行ってください。本人が来庁できない場合の手続き等、詳しくは、下記の「区役所等に来庁して申請をする場合」をご覧ください。

5.証の郵送

  • 住民票の住所(送付先を登録している場合はその住所)に郵送(普通郵便)でお送りします。
  • 郵送申請の場合、申請書が到着した後、お手元に届くまで1週間~10日かかる場合があります。また保険料の入金確認、所得の把握のためにさらに日数が掛かる場合があります。

注意事項

(1)保険料の未納がある場合について

  • 未納保険料を納付した後に申請してください。
    納付書がお手元に無いときは、住民登録をしている区役所等(下記参照)の国民健康保険窓口までお問い合わせください。なお、神戸市行政事務センターや区役所等で入金確認できるまで日数を要しますので、最近納められた場合は、郵送の場合は領収書のコピーを同封、区役所等に来庁される場合は領収書をご持参ください。
  • 69歳以下で保険料の未納がある世帯の方には「限度額適用認定証」を交付することができません。誤って申請書を郵送されても返却することになりますのでご注意ください。
    なお、未納がある場合でも市民税非課税世帯の方は、「食事療養費標準負担額減額認定証」の交付は可能ですので、入院時食事代の引下げを希望される場合は、神戸市行政事務センターにご相談ください。

(2)所得が把握できない方がいる場合について

  • 世帯主及び4月1日時点で18歳以上の加入者の中に住民税未申告の方がいる場合、負担区分の判定ができないため、証を交付できません。住民登録をしている区役所等(下記参照)の国民健康保険担当までご相談ください。
  • 他の市町村から転入して神戸市の国民健康保険に新たに加入される方は、前年度分・当年度分の所得把握ができないため、証を交付できません。お急ぎの場合は、世帯主及び4月1日時点で18歳以上の加入者全員の住民税(非)課税証明書を持参のうえ、住民登録をしている区役所等に来庁し申請してください。
  • 住民税(非)課税証明書は、4月から7月に証の申請される場合は前年度分,8月から翌年3月に申請される場合は当年度分が必要になります。証明書発行については、1月1日時点で住民票のあった市区町村にお問い合わせください。
    (例:令和2年4月~令和2年7月に申請→平成31年度(令和元年度)の証明書が必要。
    令和2年8月~令和3年3月に申請→令和2年度の証明書が必要。)

区役所等の住所・電話番号について

(3)入院中で身寄りがない等で、病院に郵送を希望する場合

  • 病院職員に委任して、限度額適用認定等申請書を郵送申請することができます。
  • 2.③の記入例(病院職員からの申請の場合)をご覧いただき記入してください。
  • 3.(1)のほか、委任された病院職員の本人確認書類と病院職員と分かるもの。(職員証等。名刺や名札は不可)のコピーと返信用封筒(病院の住所を記入)を同封してください。

(4)証の再交付を希望する場合

  • 破損や汚損の場合は、破損や汚損された証も提出してください。破損や汚損された証は返還していただきます。
  • 紛失された場合で、再交付後の証が届いた後に紛失した証を発見した場合は、再交付後の証を使用してください。発見した証は神戸市行政事務センターや住民登録をしている区役所等に返還してください。

区役所等に来庁して申請をする場合

  • 証の受取りを急がれる場合は、世帯主、配偶者、本人又は同一世帯の国保加入者が、住民登録をしている区役所等の国民健康保険担当の窓口までお越しください。窓口で即日交付します(保険料の未納や所得が未把握の方がいる場合を除く)。
  • 玉津支所では即日交付ができません。お急ぎの場合は、西区役所に来庁して申請してください。
  • 同一世帯の国保未加入者(世帯主・配偶者を除く)や別世帯の代理人等が来庁される場合は、下記「(3)代理人が来庁するとき」をご確認ください。窓口で委任と代理人の本人確認ができれば、即日交付することもできます。
  • 申請された月の1日より有効な証を交付します。月を遡って交付することはできません。

(1)必要なもの

A)限度額適用認定等申請書(PDF:147KB)
※同一世帯の国保未加入者(世帯主・配偶者を除く)や別世帯の代理人等が申請する場合は、委任欄に世帯主が記名してください。

B)国民健康保険証(証を必要とする方の分)

C)(次の※に該当する方のみ)長期入院(過去12カ月の入院日数が91日以上)を確認できる領収書等のコピー
※食事代・居住費の「標準負担額減額認定証」の交付を受けようとする方で、市民税非課税世帯(70~74歳の方は「低所得2」該当)かつ長期入院区分に該当する場合に必要です。提出されないと、長期入院区分の適用を受けることができないことがあります。

D)世帯主と証を必要とする方のマイナンバーの確認書類

限度額適用認定等申請書(PDF:147KB)

申請書の記入例(同一世帯の国保未加入者(世帯主・配偶者除く)や別世帯の代理人が世帯主に代わり申請を提出し、証を受領する場合)(PDF:184KB)

(2)申請先

住民登録をしている区役所(北須磨地域に住民登録をしている方は北須磨支所)の国民健康保険担当
受付日時:平日8時45分から17時15分まで

区役所等の住所・電話番号について

(3)代理人が来庁するとき

同一世帯の国保未加入者(世帯主・配偶者を除く)や別世帯の代理人等が申請される場合は、申請書の委任欄への記入及び世帯主と代理人の本人確認書類が必要です。
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問い合わせ先

神戸市行政事務センター コールセンター 電話:078-291-5952
受付日時:平日8時45分から17時30分まで(祝日・年末年始を除く)

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 0570-083330 または 078-333-3330