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更新日:2021年9月15日

各種様式等(障害事業者向け)

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国・兵庫県・神戸市からの通知等については移動しました。下記のページをご確認ください。

国・兵庫県・神戸市からの通知等

1.各種様式等

請求に関する様式や、事故報告書等の様式を掲載します。指定申請、報酬区分や加算項目等に関する届出、変更届等の様式については、以下のページをご覧ください。

2.請求に関する様式

(1)介護給付費等に関する請求について

インターネット請求
介護給付費等(※)は、インターネットにより兵庫県国民健康保険団体連合会に請求していただきます。事業所指定を受けた後、国保連から、インターネット請求において必要な「テストID」、「仮パスワード」を記載した通知や「簡易入力ソフト(請求データの作成及び送信を行うソフトウェア)」及び操作マニュアル等が郵送で届きますので、国保連に対して手続きを行ってください。詳しくは、次のホームページをご覧ください。

介護給付費等:介護給付費、訓練等給付費、地域相談支援給付費、計画相談支援給付費、障害児通所給付費、障害児入所給付費、障害児相談支援給付費、特定障害者特別給付費(補足給付)、基準該当障害福祉サービス費

添付書類等
サービスコード、サービス提供実績記録票は厚生労働省のページをご覧ください。

請求先の市町村番号について
神戸市の市町村番号は「281006」です。

○返戻依頼書について
請求月の10日以降に、国保連へ電送した請求に誤り等があったことがわかった等の理由によって返戻を希望する場合には、次の返戻依頼書を障害者支援課までFAXで送付してください。提出期間は請求月の11日から20日までです。10日までに誤り等がわかった場合には返戻依頼書は提出せず、電送の請求を修正または取り下げてください。20日以降は支払いが確定しますので、20日以降に提出された場合は返戻できません。その場合は過誤処理によって正しい請求をしてください。過誤処理の詳細は「6.過誤処理について」をご覧ください。

(2)障害児通所・入所給付費、障害児相談支援給付費に関する請求について

次のページをご覧ください。

(3)地域生活支援事業に関する請求について

次のページをご覧ください。

3.契約内容報告書

利用者とサービス提供の契約をした際は、契約内容報告書をサービス提供のあった月の翌月10日までに提出してください。契約変更・終了の際も提出が必要です。

4.過誤処理について

(1)過誤処理とは

請求誤りの場合は、実際に支払われた介護給付費・訓練等給付費等の取り下げを過誤処理により行い、再度国保連に請求することで請求金額を調整します。この過誤処理(申立書の提出、国保連に対する再請求)は同一月に行うことができます。

(2)過誤処理の方法

過誤処理を行うには、「過誤申立書」、「誤って請求した請求明細書」を下記の提出先まで送付してください。
「過誤申立書」を提出すると、記載した誤った内容の請求は取り下げられますので、同時に国保連にインターネット請求を行っていただくことで、正しい請求を含む当月請求に対する支払額と過誤申立による取り下げ額を相殺させることができます。
この相殺を行うためには、国保連にインターネット請求を行う月の前月最終日(最終日が土日祝日の場合はその前日)には下記の提出先に郵送で到着するようお願いします。なお、ゴールデンウイーク、年末年始前の提出期限についてはお電話にてお問い合わせください。

(3)過誤申立書(障害者総合福祉法のサービス版)

⇒提出先(障害者総合支援法のサービスの過誤)
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1
福祉局障害者支援課 
TEL(078)322-6733
FAX(078)322-6065

(4)過誤申立書(児童福祉法のサービス版)

放課後等デイサービスや児童発達支援、障害児相談支援等のサービスは以下の申立書で作成してください。
平成30年4月提供分から国保連への電子請求になりましたので、市への提出の締め切りは再請求される月の前月末です。

⇒提出先(児童福祉法のサービスの過誤)
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1
福祉局障害者支援課 相談支援・虐待対策担当
TEL(078)322-6332
FAX(078)322-6065

5.事故報告について

障害福祉サービスの提供による利用者のケガや死亡事故等が発生した場合には、兵庫県の事故報告取扱要領(標準例)に基づき、神戸市に報告をお願いします。

提出先
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1
福祉局監査指導部
TEL(078)322-5232
FAX(078)322-6045

6.利用日数に係る特例の適用に関する様式

(1)利用日数に係る特例の適用とは

日中活動系サービスでは、1人の障害者が1月に利用できる日数に制限(各月日数-8日まで。これを「原則の日数」といいます。)がありますが、事業運営上の理由から、「原則の日数」を超える支援が必要となる場合は、事前に神戸市に届け出ることにより、当該事業者が特定する3か月以上1年以内の期間において、「原則の日数」を超えて利用することが可能となります。
対象となるサービスは、生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援(A型・B型)です。

(2)特例の適用に関する届出

原則として届出は年(4月~翌年3月)1回とし、対象期間を4月から設定する場合は、3月15日までに神戸市に届け出てください(郵送受付のみ)。また、対象期間を年度途中から設定する場合は、対象期間の前月末までに届け出てください。

(3)利用日数管理票の提出

事前に特例の適用に関する届出を行ったうえで、毎月の介護給付費等の請求に当たり、当該月の実際の利用日数が「原則の日数」を超える場合は必ず、利用者ごとの「利用日数管理票」を神戸市に提出(郵送又はFAX)してください。(原則として、請求を行う月の20日までに提出してください。)

(4)提出先

(2)特例の適用に関する届出
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1
福祉局監査指導部
TEL(078)322-5232

(3)利用日数管理票の提出
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1
福祉局障害者支援課
TEL(078)322-6733
FAX(078)322-6065

7.利用者負担上限額管理事務について

(1)上限額管理を行う事業所の登録

利用者負担のある利用者の方で、複数の事業所を利用されている方の、利用者負担上限額の管理を行う事業所となった場合、支給決定を行った区福祉事務所に以下の様式を速やかに提出する必要があります。

<障害者総合支援法のサービスの上限管理にはこの様式を使用してください。>

<児童福祉法のサービス(放課後等デイサービスや児童発達支援等)の上限管理にはこの様式を使用してください。>

【1人用】

【複数児童用】

(2)毎月の上限額管理に必要な様式

以下の様式を事業所間のやりとり等にご活用ください。

関係事業所⇒上限額管理事業所(毎月3日まで)

<障害者総合支援法のサービスの上限管理にはこの様式を使用してください。>

<児童福祉法のサービス(放課後等デイサービスや児童発達支援等)の上限管理にはこの様式を使用してください。>

 

上限額管理事業所⇒関係事業所(毎月6日まで)

<障害者総合支援法のサービスの上限管理にはこの様式を使用してください。>

<児童福祉法のサービス(放課後等デイサービスや児童発達支援等)の上限管理にはこの様式を使用してください。>

【1人用】

【複数児童用】

 

上限管理事務(同一世帯で複数児童が障害児通所支援を利用している場合)の取り扱い変更について(PDF:89KB)

同一世帯で複数の児童が障害児通所支援を利用している場合の利用者負担上限額管理事務マニュアル(PDF:817KB)
上限管理事務(同一世帯で複数児童が障害児通所支援を利用している場合)の取り扱い変更について(その2)(WORD:25KB)
兄弟で事業所の利用がある場合(WORD:490KB)
上限管理QA(PDF:430KB)

8.就労継続支援A型事業における利用者負担減免措置の届出について

就労継続支援A型事業においては、事業者の判断により事業者の負担をもって利用料を減免することが可能です。実施等にあたり、神戸市内の事業所は神戸市長あてに届出が必要になります。

当該届出は、介護給付費等算定届とあわせて提出が必要になります。介護給付費等算定届の具体的な取扱いについては、以下のページをご覧ください。

9.計画相談支援、障害児相談支援における様式

記録が必要な加算については以下の標準様式で記録のうえ、各事業所において5年間保管してください。
加算の請求のために神戸市、各区、また国保連に作成した記録を提出いただく必要はありませんが、求めのあった場合には提出してください。
また市販のソフトにおいて当該標準様式に準じた様式がある場合、そちらで記録することも可能です。

エクセルには以下の様式がシートごとに分かれています。

  • 特定事業所加算保存様式
  • 入院時情報提供書
  • 退院・退所加算保存様式
  • 居宅介護支援事業所等連携加算保存様式
  • 医療・保育・教育機関等連携加算保存様式
  • サービス担当者会議記録保存様式
  • サービス提供時モニタリング記録保存様式
  • 体制加算記録保存様式
  • 体制加算利用者名簿

また、以下に国からのQA(計画相談支援部分を抜粋)と留意事項通知の新旧対照表(計画相談支援部分を抜粋)を掲載しますので、参考としてください。

10.重度訪問介護について

11.計画相談支援・障害児相談支援の実地指導にかかる準備書類様式

実地指導を行う事業者には、概ね1か月前までに実施通知を送付します。

実施通知が届いたら、以下のデータをご利用ください。

勤務体制及び勤務形態一覧(参考様式1)(EXCEL:44KB)

組織体制図(参考様式2)(EXCEL:20KB)

計画作成状況管理一覧(計画相談支援)(EXCEL:13KB)

計画作成状況管理一覧(障害児相談支援)(EXCEL:13KB)

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

このページの作成者

福祉局障害者支援課 

〒650-0031 神戸市中央区東町113-1 大神ビル7階 704号室