セーフティネット保証等に係る市長認定様式

認定申請様式

現在指定があるもののみ掲載しています。

• 1号認定（連鎖倒産防止）
• 5号認定（全国的な不況業種）-（イ）売上高減少
• 5号認定（全国的な不況業種）-（ロ）原油価格高騰
• 5号認定（全国的な不況業種）-（ハ）利益率減少
• 6号認定（取引金融機関の破綻）
• 7号認定（金融機関の再編等による貸出減少）
• 東日本大震災復興緊急保証に係る市長認定

経営安定関連（セーフティネット）保証に係る市長認定

1号認定（連鎖倒産防止）

• 認定申請書（PDF：68KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）
• 上記の様式以外に、当該事業者に対しての債権額及び取引規模を確認できる資料が必要です。詳しくは「セーフティネット1号の必要書類等」（PDF：447KB）をご覧ください。

5号認定（全国的な不況業種）-（イ）売上高減少

注意事項

• 各比較方法における比較対象月は、申請される月により変わります。詳しくは「比較対象月確認表（比較方法別）」（PDF：49KB）にてご確認ください。
• 企業認定基準は、e-KOBE判定ナビ（外部リンク）でご確認ください。
• 取扱いの詳細は、中小企業庁資料の「セーフティネット保証5号に係る中小企業者の認定の概要」をご参照ください。
• 電子申請の受付を実施しています。詳細は「電子申請のご案内」をご覧ください。

【5号（イ）1の様式】指定業種のみ営んでいる場合『企業認定基準（1）』

• 認定申請書5号（イ）1（EXCEL：49KB）
• 売上高計算書-1（EXCEL：56KB）
• 売上高計算書1-1（EXCEL：57KB）
  最近3か月間の実績を、最近6か月間等の実績に読み替える場合はこちらの様式を使用してください。
• 挙証資料（様式無）
  「売上高計算書」に記載した数値の根拠となる資料（月別試算表、売上台帳、総勘定元帳、法人概況説明書等）が必要になります。
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）2の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合『企業認定基準（2）』

• 認定申請書5号（イ）2（EXCEL：35KB）
• 売上高計算書-2（EXCEL：54KB）
• 売上高計算書2-2（EXCEL：56KB）
  最近3か月間の実績を、最近6か月間等の実績に読み替える場合はこちらの様式を使用してください。
• 挙証資料（様式無）
  「売上高計算書」に記載した数値の根拠となる資料（月別試算表、売上台帳、総勘定元帳、法人概況説明書等）が必要になります。
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

【創業者（業歴4か月以上1年3か月未満の場合）】
【5号（イ）3の様式】指定業種のみ営んでいる場合『企業認定基準（3）』

• 認定申請書5号（イ）3（EXCEL：34KB）
• 売上高計算書（EXCEL：91KB）
• 挙証資料（様式無）
  「売上高計算書」に記載した数値の根拠となる資料（月別試算表、売上台帳、総勘定元帳、法人概況説明書等）が必要になります。
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）4の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合『企業認定基準（4）』

• 認定申請書5号（イ）4（EXCEL：35KB）
• 売上高計算書（EXCEL：108KB）
• 挙証資料（様式無）
  「売上高計算書」に記載した数値の根拠となる資料（月別試算表、売上台帳、総勘定元帳、法人概況説明書等）が必要になります。
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

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5号認定（全国的な不況業種）-（ロ）原油価格高騰

注意事項

• 企業認定基準は、e-KOBE判定ナビ（外部リンク）でご確認ください。
• 取扱いの詳細は、中小企業庁資料の「セーフティネット保証5号に係る中小企業者の認定の概要」をご参照ください。
• 電子申請の受付を実施しています。詳細は「電子申請のご案内」をご覧ください。

企業認定基準（1）

• 認定申請書5号（ロ）1（EXCEL：39KB）
• 比率計算書（EXCEL：40KB）
• 挙証資料
  「比率計算書」に記載した数値の根拠となる資料（月別の売上高、仕入価格等が分かる資料）が必要になります。
  ※詳しくは必要書類等（PDF：1,730KB）でご確認ください。
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（ロ）2の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合『企業認定基準（2）』

• 認定申請書5号（ロ）2（EXCEL：42KB）
• 比率計算書（EXCEL：42KB）
• 挙証資料
  「比率計算書」に記載した数値の根拠となる資料（月別の売上高、仕入価格等が分かる資料）が必要になります。
  ※詳しくは必要書類等（PDF：1,730KB）でご確認ください。
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

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5号認定（全国的な不況業種）-（ハ）利益率減少

注意事項

• 企業認定基準は、e-KOBE判定ナビ（外部リンク）でご確認ください。
• 取扱いの詳細は、中小企業庁資料の「セーフティネット保証5号に係る中小企業者の認定の概要」をご参照ください。
• 電子申請の受付を実施しています。詳細は「電子申請のご案内」をご覧ください。

【5号（ハ）1の様式】指定業種のみ営んでいる場合『企業認定基準（1）』

• 認定申請書5号（ハ）1（EXCEL：33KB）
• 売上高営業利益率計算書（EXCEL：59KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

※上記の様式以外に、月別試算表が必要です。

【5号（ハ）2の様式】指定業種と非指定業種を営んでいる場合『企業認定基準（2）』

• 認定申請書5号（ハ）2（EXCEL：36KB）
• 売上高営業利益率計算書（EXCEL：66KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

※上記の様式以外に、月別試算表が必要です。

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6号認定（取引金融機関の破綻）

• 認定申請書（PDF：84KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）
• 上記の様式以外に、破綻金融機関からの借入残高及び借入期間確認書類等が必要です。詳しくは「セーフティネット6号の必要書類等」（PDF：135KB）をご覧ください。

7号認定（金融機関の再編等による貸出減少）

• 認定申請書（PDF：271KB）
• 金融機関別借入額明細表（EXCEL：59KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）
• 上記の様式以外に、直近申告時の借入状況が確認できる資料等が必要です。詳しくは「セーフティネット7号の必要書類等」（PDF：136KB）をご覧ください。

東日本大震災復興緊急保証に係る市長認定の様式

• 認定申請書（PDF：102KB）
• 売上高計算書（PDF：169KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：221KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
• 誓約書（PDF：219KB）（申請書本人による申請の場合）

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