セーフティネット保証等に係る市長認定様式

認定申請様式

現在指定があるもののみ掲載しています
※新型コロナウイルス感染症に係るセーフティーネット保証4号の指定期間は、令和6年6月30日で終了いたしました。

5号認定（全国的な不況業種）-（イ）売上高減少 5号認定（全国的な不況業種）-（ロ）原油価格高騰 1号認定（連鎖倒産防止） 2号認定（事業活動の制限） 6号認定（取引金融機関の破綻） 7号認定（金融機関の再編等による貸出減少） 東日本大震災復興緊急保証に係る市長認定

経営安定関連（セーフティネット）保証に係る市長認定

1号認定（連鎖倒産防止）

2号認定（事業活動の制限）

【​​​​​​ALPS処理水放出に伴う水産物の輸入停止措置による場合の様式】

直接的な取引（イ）	認定申請書（①-(イ)） エクセル形式（EXCEL：46KB）・PDF形式（PDF：222KB）・記入例（PDF：428KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：66KB）・PDF形式（PDF：404KB）・記入例（PDF：338KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）
間接的な取引（ロ）	認定申請書（①-(ロ)） エクセル形式（EXCEL：47KB）・PDF形式（PDF：195KB）・記入例（PDF：429KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：66KB）・PDF形式（PDF：404KB）・記入例（PDF：338KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【ダイハツ工業株式会社及びダイハツ九州株式会社の生産停止による場合の様式】

直接的な取引（イ）	認定申請書（①-(イ)） エクセル形式（EXCEL：45KB）・PDF形式（PDF：220KB）・記入例（PDF：430KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：60KB）・PDF形式（PDF：217KB）・記入例（PDF：332KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）
間接的な取引（ロ）	認定申請書（①-(ロ)） エクセル形式（EXCEL：46KB）・PDF形式（PDF：193KB）・記入例（PDF：427KB） 取引依存度確認票・売上高計算書 エクセル形式（EXCEL：60KB）・PDF形式（PDF：218KB）・記入例（PDF：332KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

5号認定（全国的な不況業種）-（イ）売上高減少

	最近3か月の売上高（実績）で比較する場合	最近3か月の売上高（実績）とコロナの影響を受ける前の同月と比較する場合	業歴3か月以上1年3か月未満の場合
企業認定基準(1)	5号（イ）①の様式	5号（イ）④の様式	5号（イ）⑦の様式
企業認定基準(2)	5号（イ）②の様式	5号（イ）⑤の様式	5号（イ）⑧の様式
企業認定基準(3)	5号（イ）③の様式	5号（イ）⑥の様式	5号（イ）⑨の様式

【5号（イ）①の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）①：エクセル形式（EXCEL：31KB）・PDF形式（PDF：270KB）・記入例（PDF：426KB） 売上高計算書（EXCEL：57KB） 月別売上表（EXCEL：31KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）②の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）②：エクセル形式（EXCEL：34KB）・PDF形式（PDF：191KB）・記入例（PDF：579KB） 売上高計算書（EXCEL：58KB） 月別売上表（EXCEL：35KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）③の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）③：エクセル形式（EXCEL：35KB）・PDF形式（PDF：193KB）・記入例（PDF：584KB） 売上高計算書（EXCEL：56KB） 月別売上表（EXCEL：35KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）④の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）④：エクセル形式（EXCEL：31KB）・PDF形式（PDF：274KB）・記入例（PDF：583KB） 売上高計算書（EXCEL：58KB） 月別売上表（EXCEL：26KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）⑤の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）⑤：エクセル形式（EXCEL：33KB）・PDF形式（PDF：194KB）・記入例（PDF：582KB） 売上高計算書（EXCEL：60KB） 月別売上表（EXCEL：31KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）⑥の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）⑥：エクセル形式（EXCEL：38KB）・PDF形式（PDF：195KB）・記入例（PDF：588KB） 売上高計算書（EXCEL：58KB） 月別売上表（EXCEL：31KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）⑦の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）⑦：エクセル形式（EXCEL：33KB）・PDF形式（PDF：196KB）・記入例（PDF：582KB） 売上高計算書（EXCEL：53KB） 月別売上表（EXCEL：31KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）⑧の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）⑧：エクセル形式（EXCEL：34KB）・PDF形式（PDF：271KB）・記入例（PDF：424KB） 売上高計算書（EXCEL：51KB） 月別売上表（EXCEL：35KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

【5号（イ）⑨の様式】※記入例をご確認のうえ記載ください。

様式	認定申請書5号（イ）⑨：エクセル形式（EXCEL：34KB）・PDF形式（PDF：195KB）・記入例（PDF：587KB） 売上高計算書（EXCEL：55KB） 月別売上表（EXCEL：35KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

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5号認定（全国的な不況業種）-（ロ）原油価格高騰

企業認定基準は、[企業認定基準確認シート]（PDF：666KB）でご確認ください

企業認定基準（1）

認定申請書5号（ロ）①：エクセル形式（EXCEL：38KB）・PDF形式（PDF：105KB）・記入例（PDF：741KB） 比率計算書（ロ）①：エクセル形式（EXCEL：88KB）・PDF形式（PDF：152KB）・記入例（PDF：297KB） 月別仕入価格等申告書（ロ）①：エクセル形式（EXCEL：42KB）・PDF形式（PDF：81KB） 月別売上申告書（ロ）①：エクセル形式（EXCEL：41KB）・PDF形式（PDF：78KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

企業認定基準（2）

認定申請書5号（ロ）②：エクセル形式（EXCEL：40KB）・PDF形式（PDF：107KB）・記入例（PDF：747KB） 比率計算書（ロ）②：エクセル形式（EXCEL：98KB）・PDF形式（PDF：204KB）・記入例（PDF：349KB） 月別仕入価格等申告書（ロ）②：エクセル形式（EXCEL：18KB）・PDF形式（PDF：72KB） 月別売上申告書（ロ）②：エクセル形式（EXCEL：42KB）・PDF形式（PDF：82KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

企業認定基準（3）

認定申請書5号（ロ）③：エクセル形式（EXCEL：40KB）・PDF形式（PDF：108KB）・記入例（PDF：758KB） 比率計算書（ロ）③：エクセル形式（EXCEL：93KB）・PDF形式（PDF：153KB）・記入例（PDF：298KB） 月別仕入価格等申告書（ロ）③：エクセル形式（EXCEL：18KB）・PDF形式（PDF：72KB） 月別売上申告書（ロ）③：エクセル形式（EXCEL：42KB）・PDF形式（PDF：82KB） 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合） ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

6号認定（取引金融機関の破綻）

• 認定申請書（PDF：114KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
  ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。
• 誓約書（PDF：194KB）（申請書本人による申請の場合）
• 上記の様式以外に、破綻金融機関からの借入残高及び借入期間確認書類等が必要です。詳しくは「セーフティネット6号の必要書類等」（PDF：136KB）をご覧ください。

7号認定（金融機関の再編等による貸出減少）

• 認定申請書（PDF：101KB）
• 金融機関別借入額明細表（EXCEL：59KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
  ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。
• 誓約書（PDF：194KB）（申請書本人による申請の場合）
• 上記の様式以外に、直近申告時の借入状況が確認できる資料等が必要です。詳しくは「セーフティネット7号の必要書類等」（PDF：136KB（PDF：830KB））をご覧ください。

東日本大震災復興緊急保証に係る市長認定の様式

• 認定申請書（PDF：102KB）
• 売上高計算書（PDF：169KB）
• 委任状兼誓約書（PDF：260KB）（代理人（金融機関等）による申請の場合）
  ※令和6年4月22日から様式が変更になりました。
• 誓約書（PDF：262KB）（申請書本人による申請の場合）

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