自立支援医療（精神通院）手続きの案内

②自立支援医療（精神通院医療）診断書（様式2）

（ダウンロード：EXCEL/PDF/記入例）

申請内容（氏名、住所、指定医療機関等）を記入する書類です。

申請者本人または代理人が記入してください。

（ダウンロード：WORD/PDF）

精神疾患による通院治療が必要であることを確認するための書類です。

通院先の医療機関で作成してください。有効期限は、医師の記載日から3か月です。
A3サイズ・片面で印刷してください。やむを得ずA4サイズ2枚で印刷する場合は、作成した医療機関による割り印が必要となります。
病状に変化がない場合、診断書の提出は原則2年に1回です。

診断書の提出が不要となる場合（例外）

精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を同時に行う場合は、精神障害者保健福祉手帳用の診断書で申請できる場合があります。
神戸市の精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、診断書に代えて手帳を使用して申請できる場合があります。

詳しくは、お住まいの区の区役所・支所保健福祉課へご相談ください

国民健康保険に加入している場合

　住民票上の同一世帯で、同じ国民健康保険に加入している方全員が必要です。

後期高齢者医療に加入している場合

　住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入している方全員分が必要です。

社会保険に加入している場合

　受診者本人分のみが必要です。

マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合は、マイナポータルで確認します。

医療保険を確認する書類の詳細は、「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」をご確認ください。

⑤処方内容がわかる書類（任意）＊薬局の登録申請をされる方

世帯の所得区分を判定するための書類です。該当する区分の書類を提出してください。

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）
障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式4）（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）

　収入申告書の提出がなく、かつ居所で申請する場合に必要です。

神戸市に住民票がない場合の手続きについて

課税証明書が必要です。
申請時期による対象者の区分:
- -1月から6月に申請する場合:前年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- -7月から12月に申請する場合:当年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- （例えば、2025年10月1日に申請する場合、2025年1月1日時点で神戸市に住民票がない方が課税証明書を必要とします。）
納税証明書や源泉徴収票は使用できませんのでご注意ください。

収入を証明できない方

申立書（申立書で申請した場合の自己負担額は、1医療機関につき600円（月2回、上限1,200円）となります。）

（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）

処方内容・処方された医療機関名・薬局名が確認できる、次のいずれかの書類を提出してください。

お薬手帳
薬局で発行された「お薬手帳に貼るシール」
薬局で発行された「薬剤情報提供文書」
薬局で発行された「お薬の説明」

医療機関のみを登録する場合は、提出不要です。

再認定申請（更新）

各種手続きの有効期限と再認定についての注意事項をご案内します。

- 有効期間は原則1年です。
- 利用を続けたい場合は、期限の3ヶ月前から再認定申請ができます。
- 精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、手帳の期限が1年未満の場合、医療受給者証の期限を手帳に合わせることが可能です。
- 再認定時の診断書は、基本的に2年に1度の提出が必要です。
- 神戸市の精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、診断書の代わりに手帳を使って再認定申請ができる場合がありますので、詳しくは区役所・支所保健福祉課でご相談ください。

必要書類

①自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（様式1）

（ダウンロード：EXCEL/PDF/記入例）

　申請内容（氏名、住所、指定医療機関等）を記入する書類です。
　申請者本人または代理人が記入してください。

②自立支援医療（精神通院医療）診断書（様式2）

（ダウンロード：WORD/PDF）

精神疾患による通院治療が必要であることを確認するための書類です。

通院先の医療機関で作成してください。有効期限は、医師の記載日から3か月です。
A3サイズ・片面で印刷してください。やむを得ずA4サイズ2枚で印刷する場合は、作成した医療機関による割り印が必要となります。
病状に変化がない場合、診断書の提出は原則2年に1回です。

診断書の提出が不要となる場合（例外）

精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を同時に行う場合は、精神障害者保健福祉手帳用の診断書で申請できる場合があります。

神戸市の精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、診断書に代えて手帳を使用して申請できる場合があります。

詳しくは、お住まいの区の区役所・支所保健福祉課へご相談ください。

国民健康保険に加入している場合

　住民票上の同一世帯で、同じ国民健康保険に加入している方全員が必要です。

後期高齢者医療に加入している場合

　住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入している方全員分が必要です。

社会保険に加入している場合

受診者本人分のみが必要です。

マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合は、マイナポータルで確認します。

医療保険を確認する書類の詳細は、「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」をご確認ください。

⑤処方内容がわかる書類（任意）＊薬局の登録申請をされる方

世帯の所得区分を判定するための書類です。該当する区分の書類を提出してください。

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）

障害年金受給状況照会にかかる同意書（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）

　収入申告書の提出がなく、かつ居所で申請する場合に必要です。

神戸市に住民票がない場合の手続きについて

課税証明書が必要です。
申請時期による対象者の区分:
- - 1月から6月に申請する場合:前年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- - 7月から12月に申請する場合:当年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- （例えば、2025年10月1日に申請する場合、2025年1月1日時点で神戸市に住民票がない方が課税証明書を必要とします。）
納税証明書や源泉徴収票は使用できませんのでご注意ください

市民課税証明書は、以前住んでいた市町村の税務課で取得してください。

取得方法は、該当する市町村の税務課へお問い合わせください。

収入を証明できない方

申立書（申立書で申請した場合の自己負担額は、1医療機関につき600円（月2回、上限1,200円）となります。）

（ダウンロード：WORD/PDF）

処方内容・処方された医療機関名・薬局名が確認できる、次のいずれかの書類を提出してください。

お薬手帳
薬局で発行された「お薬手帳に貼るシール」
薬局で発行された「薬剤情報提供文書」
薬局で発行された「お薬の説明」

医療機関のみを登録する場合は、提出不要です。

再交付申請（受給者証を紛失、汚損または破損した場合）

自立支援医療受給者証を紛失した場合、汚損・破損した場合は、再交付申請を行ってください。

必要書類

①自立支援医療費（精神通院医療）受給者再交付申請書（様式10）自立支援医療（精神通院）受給者再交付申請書

（ダウンロード：EXCEL/PDF/記入例）

本人確認書類

写真付き本人確認書類（運転免許証・パスポート・障害者手帳・マイナンバーカード等）

紛失の場合は不要です。

変更申請（医療機関を変更する場合）

通院先の医療機関や薬局を変更する場合は、変更申請が必要です。

複数の医療機関を指定できる場合

指定した医療機関では対応できない検査やデイケアを利用するなど、やむを得ない事情がある場合は、例外的に複数の医療機関を指定できることがあります。
この場合、追加の書類提出が必要となることがあります。
詳しくは、お住まいの区の区役所・支所保健福祉課へご相談ください。

必要書類

（ダウンロード：EXCEL/PDF/記入例）

申請内容（氏名、住所、指定医療機関等）を記入する書類です。

申請者本人または代理人が記入してください。

現在受給中の受給者証が必要です。

これまで薬局の登録がなかった方が新たに申請する場合

処方内容・処方された医療機関名・薬局名が確認できる、次のいずれかの書類を提出してください。

お薬手帳
薬局で発行された「お薬手帳に貼るシール」
薬局で発行された「薬剤情報提供文書」
薬局で発行された「お薬の説明」

これまで訪問看護ステーションの登録がなかった方が新たに申請する場合

訪問看護指示書の写し（任意）

変更申請（所得区分・保険変更）

所得区分や加入している医療保険に変更があった場合は、変更が生じ次第、速やかに変更申請を行ってください。日付を遡っての変更はできません。

生活保護の受給開始または廃止があった場合も、変更の手続きが必要です。
申請の際は、変更内容が確認できる書類をご持参ください。

保険変更に伴い自己負担額が変更となる場合は、申請の翌月からの適用になります。（生活保護の場合は受給開始、廃止日からの適用）

必要書類

（ダウンロード：EXCEL/PDF/記入例）

申請内容（氏名、住所、指定医療機関等）を記入する書類です。
申請者本人または代理人が記入してください。

現在受給中の受給者証が必要です。

国民健康保険に加入している場合

住民票上の同一世帯で、同じ国民健康保険に加入している方全員が必要です。

後期高齢者医療に加入している場合

住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入している方全員分が必要です。

社会保険に加入している場合

受診者本人分のみが必要です。

マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合は、マイナポータルで確認します。

医療保険を確認する書類の詳細は、「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」をご確認ください。

①自立支援医療（精神通院医療）受給者証等記載事項変更届

世帯の所得区分を判定するための書類です。該当する区分の書類を提出してください。

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）（ダウンロードWORD/PDF/記入例）

障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式4）（ダウンロードWORD/PDF/記入例）

　収入申告書の提出がなく、かつ居所で申請する場合に必要です。

神戸市に住民票がない場合の手続きについて

課税証明書が必要です。
申請時期による対象者の区分:
- 1月から6月に申請する場合:前年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- 7月から12月に申請する場合:当年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- （例えば、2025年10月1日に申請する場合、2025年1月1日時点で神戸市に住民票がない方が課税証明書を必要とします。）
納税証明書や源泉徴収票は使用できませんのでご注意ください。

収入を証明できない方

申立書（申立書で申請した場合の自己負担額は、1医療機関につき600円（月2回、上限1,200円）となります。）
（ダウンロード：WORD・PDF・記入例）

変更申請（氏名・住所・保護者を変更する場合）

氏名、住所、または保護者に変更があった場合は、変更申請が必要です。
申請の際は、変更内容が確認できる書類をご持参ください。

必要書類

（ダウンロード：EXCEL/PDF）

申請内容（氏名、住所、指定医療機関等）を記入する書類です。
申請者本人または代理人が記入してください。

現在受給中の受給者証が必要です。

転入申請（他都道府県から神戸市へ転入した場合）

他の都道府県で自立支援医療（精神通院医療）を利用しており、神戸市へ転入した場合は、転入申請を行ってください。

注意事項（転入後の手続き）

新規申請として扱う場合と、移転前の自治体での有効期間を引き継ぐ場合とで、必要な書類が異なります。
移転前自治体で交付された受給者証の有効期間を引き継がない場合は、新規申請となります。

新規申請の扱いになる場合の必要書類

②自立支援医療（精神通院医療）診断書（様式2）

（ダウンロード：EXCEL/PDF/記入例）

　申請内容（氏名、住所、指定医療機関等）を記入する書類です。
　申請者本人または代理人が記入してください。

(ダウンロードWORD/PDF)

精神疾患による通院治療が必要であることを確認するための書類です。
通院先の医療機関で作成してください。有効期限は、医師の記載日から3か月です。
A3サイズ・片面で印刷してください。やむを得ずA4サイズ2枚で印刷する場合は、作成した医療機関による割り印が必要となります。

病状に変化がない場合、診断書の提出は原則2年に1回です。

診断書の提出が不要となる場合（例外）

精神障害者保健福祉手帳の新規・更新申請を同時に行う場合は、精神障害者保健福祉手帳用の診断書で申請できる場合があります。

神戸市の精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方は、診断書に代えて手帳を使用して申請できる場合があります。

詳しくは、お住まいの区の区役所・支所保健福祉課へご相談ください。

国民健康保険に加入している場合

住民票上の同一世帯で、同じ国民健康保険に加入している方全員が必要です。

後期高齢者医療に加入している場合

住民票上の同一世帯で、後期高齢者医療に加入している方全員分が必要です。

社会保険に加入している場合

受診者本人分のみが必要です。

マイナンバーカードを健康保険証として利用している場合は、マイナポータルで確認します。

医療保険を確認する書類の詳細は、「マイナ保険証施行に伴う自立支援医療（精神通院）の支給認定に係る手続きについて」をご確認ください。

世帯の所得区分を判定するための書類です。該当する区分の書類を提出してください。

非課税世帯の方

収入申告書（様式3）（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）

障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式4）（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）

　収入申告書の提出がなく、かつ居所で申請する場合に必要です。

神戸市に住民票がない場合の手続きについて

課税証明書が必要です。
申請時期による対象者の区分:
- 1月から6月に申請する場合: 前年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- 7月から12月に申請する場合: 当年の1月1日時点で神戸市に住民票がない方。
- （例えば、2025年10月1日に申請する場合、2025年1月1日時点で神戸市に住民票がない方が課税証明書を必要とします。）
納税証明書や源泉徴収票は使用できませんのでご注意ください。
- 市民課税証明書は、以前住んでいた市町村の税務課で取得してください。
- 取得方法は、該当する市町村の税務課へお問い合わせください。

収入を証明できない方

申立書（申立書で申請した場合の自己負担額は、1医療機関につき600円（月2回、上限1,200円）となります。

（ダウンロード：WORD/PDF/記入例）

移転前自治体の有効期間を引き継ぐ場合の必要書類