指定自立支援医療機関（精神通院）の指定について

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「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」における指定自立支援医療機関（精神通院）の一覧や指定を受けるための指定申請様式等について掲載しています。

指定医療機関（精神通院）一覧

指定自立支援医療機関（精神通院）の指定を申請する際にご確認ください。

神戸市内の医療機関等で自立支援医療（精神通院医療）を実施するためには、市長の指定を受ける必要があります。

(1)指定の申請をされる医療機関は、次の審査基準をご確認の上、申請してください。

指定自立支援医療機関（精神通院医療）の指定審査について（PDF：104KB）

(2)指定医療機関は、「指定自立支援医療機関（精神通院医療）療養担当規程」により適正な実施に努める必要があります。

指定自立支援医療機関（精神通院医療）療養担当規程（PDF：102KB）

指定申請書

（1）病院又は診療所
※下記様式のほか、主として担当する医師の「医師免許」もしくは「精神保健指定医の証」の写しを添付してください。

（2）薬局
※下記様式のほか、主として担当する薬剤師の「薬剤師免許」の写しを添付してください。
また経歴書の作成に際して、新規開局の薬局にあっては、管理者（管理薬剤師）が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理者（管理薬剤師）としての経験がある旨が分かるように記載願います。

（3）訪問看護事業者等

指定自立支援医療機関（精神通院）指定申請書（訪問看護事業者等用）：様式第5号（WORD：21KB）

申請書の「医療機関コード」について

コード未決定の場合は、空欄で申請書類をご提出ください
付番されましたら速やかにご連絡ください。

指定内容変更届

次の事項が変更された場合は、指定内容変更届の提出をお願いします。

医療機関の名称、所在地
開設者（代表者の変更を含む）
開設者の名称、所在地（法人化による名称変更を含む）
主として担当する医師および管理薬剤師

病院又は診療所、薬局、訪問看護事業者等の共通の様式です。
※医療機関コードが変わる場合は、医療機関の名称、住所等の変更がなくても、現在の指定を一旦廃止して、新たに指定を受け直していただく必要があります。

指定自立支援医療機関（精神通院）指定内容変更届：様式第9号（WORD：14KB）

　　主として担当する医師の経歴書：様式第2号(主として担当する医師変更の場合)
　　※主として担当する医師の「医師免許」もしくは「精神保健指定医の証」の写しを添付してください。
　　主として担当する薬剤師の経歴書：様式第4号（管理薬剤師変更の場合)
　　※主として担当する薬剤師の「薬剤師免許」の写しを添付してください。

【令和3年10月1日以降受付分から取り扱いを変更します】神戸市から変更届受理通知の返送はいたしません。控えの返送を希望される場合は、変更届の写し（1部）と切手を貼付した返信用封筒を同封してください。変更届の写しに受付印を押して返送します。

廃止・休止・再開・処分届

医療機関としての業務を廃止、休止または医療法等で処分を受けた場合に提出をお願いします。
休止後、再開される場合もこの様式を使用してください。
※病院又は診療所、薬局、訪問看護事業者等の共通の様式です。

指定自立支援医療機関（精神通院）廃止・休止・再開・処分届：様式第10号（WORD：14KB）

指定辞退申出書

医療機関としての業務は継続するが指定を辞退したい場合、下記の様式を提出してください。
※指定辞退をする1ヶ月前に書類の提出をお願いします。

指定自立支援医療機関（精神通院）指定辞退申出書：様式第11号（WORD：14KB）

指定更新申請書

指定自立支援医療機関は、6年ごとに指定更新を受けなければ、効力を失います。継続して指定を受けようとする場合は指定更新申請書の提出が必要です。
指定更新申請書作成の際には、直近の申請時から変更事項がないかよくご確認ください。
※原則として指定満了日の1ヶ月前までにご提出ください。
※医療機関としての業務は継続するが、指定更新を希望しない場合は指定辞退申出書（様式第11号）を提出してください。
※閉院等により、すでに医療機関としての業務をされていない場合は、廃止届（様式第10号）を提出してください。