自立支援医療（精神通院）申請用紙

用紙（様式）一覧

各手続きで使用する申請用紙・様式の一覧です。ダウンロードしてご利用ください。

• 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（様式1）（ダウンロード：EXCEL/PDF）

2023年10月10日以降の様式を使用してください。

新様式で申請する場合は、障害年金受給状況照会にかかる同意書（様式4）の提出は不要です。

• 自立支援医療（精神通院医療）診断書（様式2）【A3サイズ】（ダウンロード：WORD/PDF）

診断書はA3片面に印刷してください。やむを得ずA4用紙2枚で印刷する場合は、作成した医療機関による割り印が必要です。

• 収入申告書（様式3）（ダウンロード：WORD/PDF）
• 障害年金等受給状況照会にかかる同意書（様式4）（ダウンロード：WORD/PDF）
• 申立書（ダウンロード：WORD/PDF）
• 自立支援医療（精神通院医療）受給者証再交付申請書（ダウンロード：EXCEL/PDF）
• 自立支援医療（精神通院医療）受給者証等記載事項変更届（ダウンロード：EXCEL/PDF）
• 前自治体への照会同意書（ダウンロード：WORD/PDF）
• 委任状（見本）（ダウンロード：WORD/PDF）
• 送付依頼書（ダウンロード：WORD/PDF）