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「身体障害者診断書・意見書」「同意書」のダウンロード

最終更新日:2022年4月1日

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身体障害者診断書・意見書

障害の種類によって様式が異なります。指定医師に確認してから利用してください。
かかりつけの医療機関(神戸市内)に指定医師・指定歯科医師がいるかどうかは、区役所の窓口で確認できます。

障害の種類 印刷サイズ 注意事項

視覚障害 

A4 2枚  
聴覚、平衡、音声、言語又はそしゃく機能障害  A4 4枚  
肢体不自由(肢体障害)   A4 3枚  
肢体不自由(脳原性運動機能障害)(PDF:158KB)  A4 4枚 この様式の対象は、脳性麻痺の方、乳幼児期以前に発症した脳炎又は脳外傷、無酸素脳症等の後遺症等によって、全身性障害を有する方です。
心臓機能障害(18歳以上)(PDF:72KB) A4 2枚  
心臓機能障害(18歳未満) A4 2枚  
じん臓機能障害 A4 2枚  
呼吸器機能障害(PDF:70KB) A4 2枚  
ぼうこう又は直腸機能障害(PDF:139KB) A4 4枚  
小腸機能障害 A4 3枚  
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳以上) A4 4枚  
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害(13歳未満) A4 4枚  
肝臓機能障害 A4 3枚  
歯科医師による診断書・意見書(口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害用) A4 1枚
  • 必要に応じて、指定医師の診断書に追加して使用します。
  • 指定歯科医師が記入します。
注意事項
  • 「身体障害者診断書・意見書」のダウンロードは、該当する障害の全ページを、A4用紙に印刷してください。
  • 印刷したあと、左上部をホチキスで止めてください。(複数枚の場合は、医療機関による割り印が必要です。)

同意書

同意書とは、必要に応じて神戸市障害者更生相談所(手帳の審査機関)が、診断書の記載内容について、直接、指定医師に照会することに同意するものです。

窓口・問い合せ先

お住まいの区の区役所保健福祉部障害福祉担当、北須磨支所障害福祉担当、玉津支所保健福祉サービス窓口

 

  • 身体障害者診断書・意見書、審査についておたずねになりたいとき
 神戸市 福祉局 障害者更生相談所
 〒650-0016 神戸市中央区橘通3丁目4番1号 神戸市立総合福祉センター3階
 電話:(078)361-2340 FAX:(078)361-2302
 

 

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 0570-083330 または 078-333-3330

このページの作成者

福祉局障害者更生相談所 

〒650-0016 神戸市中央区橘通3-4-1 総合福祉センター3階