土壌汚染対策法に関する届出様式

土壌汚染対策法第3条、第4条に関する様式

土壌汚染状況調査結果報告書（様式第一）

様式（PDF：94KB）様式（WORD：21KB）記載例（PDF：619KB）

特定有害物質の種類の通知申請書（様式第二）

様式（PDF：82KB）様式（WORD：19KB）記載例（PDF：556KB）

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（様式第三）

様式（PDF：84KB）様式（WORD：39KB）記載例（PDF：593KB）

承継届出書（様式第四）

様式（PDF：77KB）様式（WORD：37KB）記載例（PDF：485KB）

土地利用方法変更届出書（様式第五）

様式（PDF：78KB）様式（WORD：38KB）記載例（PDF：461KB）

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第六）

様式（PDF：87KB）様式（WORD：23KB）
届出制度・記載例の説明

土壌汚染状況調査結果報告書（様式第七）

様式（PDF：112KB）様式（WORD：26KB）記載例（PDF：763KB）

土壌汚染対策法第12条に関する様式

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（様式第十五）

様式（PDF：101KB）様式（WORD：21KB）記載例（PDF：685KB）

土壌汚染対策法第14条に関する様式

指定の申請書（様式第二十）

様式（PDF：80KB）様式（WORD：37KB）記載例（PDF：485KB）

土壌汚染対策法第16条に関する様式

汚染土壌の区域外搬出届出書（様式第二十六）

様式（PDF：97KB）様式（WORD：23KB）
記載例や添付書類は環境省の汚染土壌の運搬に関するガイドライン」を参照ください（外部リンク）

汚染土壌の区域外搬出変更届出書（様式第二十七）

様式（PDF：80KB）様式（WORD：37KB）
記載例や添付書類は環境省の汚染土壌の運搬に関するガイドライン」を参照ください（外部リンク）

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（様式第二十八）

様式（PDF：101KB）様式（WORD：22KB）
記載例や添付書類は環境省の汚染土壌の運搬に関するガイドライン」を参照ください（外部リンク）

土壌汚染対策法第20条に関する様式

搬出汚染土壌の処理・運搬状況確認届出書（様式第三十）

様式（PDF：90KB）様式（WORD：41KB）記載例（PDF：474KB）

その他様式

• 土地利用状況報告書（WORD：38KB）
• 形質変更時要届出区域における工事完了報告書（WORD：33KB）
• 形質変更時要届出区域における措置完了報告書（WORD：33KB）

土壌汚染状況自主調査・措置結果報告書

神戸市の様式に記載のうえ、環境省の地歴調査チェックリストの添付をお願いします。

• 土壌汚染状況自主調査・措置結果報告書（WORD：66KB）
• チェックリスト（法第3条）（PDF形式）（外部リンク）
• チェックリスト（法第4条・5条）（PDF形式）（外部リンク）