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土壌汚染対策法に関する届出様式

最終更新日：2022年2月21日

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土壌汚染状況調査結果報告書（様式第一）
様式（PDF：94KB）様式（WORD：21KB）記載例（PDF：619KB）
特定有害物質の種類の通知申請書（様式第二）
様式（PDF：82KB）様式（WORD：19KB）記載例（PDF：556KB）
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（様式第三）
様式（PDF：84KB）様式（WORD：39KB）記載例（PDF：593KB）
承継届出書（様式第四）
様式（PDF：77KB）様式（WORD：37KB）記載例（PDF：485KB）
土地利用方法変更届出書（様式第五）
様式（PDF：78KB）様式（WORD：38KB）載例（PDF：461KB）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第六）
様式（PDF：87KB）様式（WORD：23KB）
記載例および添付書類等（届出制度説明リーフレット）（PDF：793KB）
土壌汚染状況調査結果報告書（様式第七）
様式（PDF：112KB）様式（WORD：26KB）記載例（PDF：763KB）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（様式第十五）
様式（PDF：101KB）様式（WORD：21KB）記載例（PDF：685KB）
指定の申請書（様式第二十）
様式（PDF：80KB）様式（WORD：37KB）記載例（PDF：485KB）
汚染土壌の区域外搬出届出書（様式第二十六）
様式（PDF：97KB）様式（WORD：23KB）
記載例や添付書類は環境省の汚染土壌の運搬に関するガイドライン」をご参照ください（外部リンク）
汚染土壌の区域外搬出変更届出書（様式第二十七）
様式（PDF：80KB）様式（WORD：37KB）
記載例や添付書類は環境省の汚染土壌の運搬に関するガイドライン」をご参照ください（外部リンク）
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書（様式第二十八）
様式（PDF：101KB）様式（WORD：22KB）
記載例や添付書類は環境省の汚染土壌の運搬に関するガイドライン」をご参照ください（外部リンク）
搬出汚染土壌の処理・運搬状況確認届出書（様式第三十）
様式（PDF：90KB）様式（WORD：41KB）記載例（PDF：474KB）
その他様式
土壌汚染状況自主調査・措置結果報告書

神戸市の様式に記載のうえ、環境省の地歴調査チェックリストの添付をお願いします。

お問い合わせ先

環境局環境保全課　

土壌汚染