介護予防支援・介護予防ケアマネジメント関連様式集

神戸市介護予防ケアマネジメント関連様式

様式1～4については、元号の表記を「令和」に変更しました。

• 1.利用者基本情報（2019年4月更新）（WORD：41KB）
• 2.生活状況を把握するためのアセスメントシート（2019年4月更新）（※チェックボックスを選択すると「レ点」になります・チェックボックスのカラー変更不可）（EXCEL：139KB）
• 2.生活状況を把握するためのアセスメントシート（2019年4月更新）（※チェックボックスを選択すると「黒塗り」になります・チェックボックスのカラー変更可能）
• 3.介護予防サービス・支援計画表（1）（2019年4月更新）（WORD：34KB）
• 3.介護予防サービス・支援計画表（1）（2019年4月更新）（EXCEL：24KB）
• 4.介護予防サービス・支援計画表（2）（2019年4月更新）（WORD：30KB）
• 4.介護予防サービス・支援計画表（2）（2019年4月更新）（EXCEL：17KB）
• 5.介護予防サービス・支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（2017年3月更新）（EXCEL：29KB）
• 6.介護予防サービス・支援評価表（2017年3月更新）（EXCEL：31KB）
• 7.健康状態確認シート（2017年3月更新）（PDF：116KB）

（平成29年度新様式）神戸市介護予防ケアマネジメント参考様式

• 1.様式3-1.介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（2017年4月更新）（EXCEL：33KB）
• 2.様式3-1.記入見本（2017年4月更新）（PDF：104KB）
• 3.様式3-2.介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書（2017年4月更新）（EXCEL：36KB）
• 4.様式4.委任状（必要な場合のみ）（2017年4月更新）（WORD：38KB）