介護予防ケアマネジメント関連様式

介護予防ケアマネジメント関連様式について、記入作業の効率化のために添付のとおり修正しました。ご活用ください。
修正箇所：修正点（PDF)参照。※様式の内容は変更なし。

介護予防ケアマネジメント関連様式（2025年8月26日更新）（EXCEL：335KB）
修正点（2025年7月31日更新）（PDF：486KB）

従来のExcel様式は、以下をご使用下さい。

※「利用者基本情報」のword様式につきまして、ダウンロードした後にレイアウトがずれる等のお問い合わせを複数いただいておりました。
この度、レイアウトのズレなどを修正しました。(2025年10月）

• 1.利用者基本情報（2025年10月更新）（WORD：2,244KB）
• 2.生活状況を把握するためのアセスメントシート（2019年4月更新）（※チェックボックスを選択すると「レ点」になります・チェックボックスのカラー変更不可）（EXCEL：139KB）
• 2.生活状況を把握するためのアセスメントシート（2019年4月更新）（※チェックボックスを選択すると「黒塗り」になります・チェックボックスのカラー変更可能）
• 3.介護予防サービス・支援計画表（1）（2019年4月更新）（WORD：34KB）
• 3.介護予防サービス・支援計画表（1）（2019年4月更新）（EXCEL：24KB）
• 4.介護予防サービス・支援計画表（2）（2019年4月更新）（WORD：30KB）
• 4.介護予防サービス・支援計画表（2）（2019年4月更新）（EXCEL：17KB）
• 5.介護予防サービス・支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（2017年3月更新）（EXCEL：29KB）
• 6.介護予防サービス・支援評価表（2017年3月更新）（EXCEL：31KB）
• 7.健康状態確認シート（2017年3月更新）（PDF：116KB）
• 8.KOBEアクティブシニア目標シート（PDF：516KB）

（2017年度新様式）神戸市介護予防ケアマネジメント参考様式

• 1.様式3-1.介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書（2017年4月更新）（EXCEL：33KB）
• 2.様式3-1.記入見本（2017年4月更新）（PDF：104KB）
• 3.様式3-2.介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託料請求明細書（2017年4月更新）（EXCEL：36KB）
• 4.様式4.委任状（必要な場合のみ）（2017年4月更新）（WORD：38KB）