届出等様式（工場・事業場水質規制関係）

このページには、水質汚濁防止法、瀬戸内海環境保全特別措置法、兵庫県「環境の保全と創造に関する条例」に関する届出様式を掲載しています。

それぞれの法律に基づく手続きは「水質汚濁防止法等のしおり」（PDF：1,781KB）をご確認ください。

届出は、神戸市スマート申請システム『e-KOBE』によるオンライン申請で行ってください。
以下の様式をご利用ください。オンライン申請においては、この様式及び図面等を必要に応じて添付してください。

水質汚濁防止法に関する届出等様式

• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書　様式第1（WORD：56KB）
• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書　別紙（WORD：60KB）
• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書　別紙1-6（WORD：126KB）
• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書　別紙7-11（WORD：88KB）
• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書　別紙12-15（WORD：62KB）
• 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書　様式第2の2（WORD：35KB）
• 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書　別紙（WORD：99KB）
• 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書　別紙（EXCEL：35KB）
• 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）使用廃止届出書　様式第6（WORD：36KB）
• 氏名等変更届出書　様式第5（WORD：34KB）
• 氏名等変更届出書　大気、騒音等の複数法令用統一様式（WORD：34KB）
• 承継届出書　様式第7（WORD：38KB）
• 承継届出書　大気、騒音等の複数法令用統一様式（WORD：36KB）

別紙5は、一日の平均排出水の量が50立方メートル以上の事業場にあっては「排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出」別紙を使用できます。

• 特定施設設置届記載例はこちら（PDF：585KB）
• 有害物質貯蔵指定施設使用届記載例はこちら（PDF：483KB）

汚濁負荷量に関する様式（総量規制対象事業場）

総量規制制度については、「水質汚濁防止法等のしおり（p.21～22）」をご確認ください。
水質汚濁防止法等のしおり2025年4月改定版　ダウンロード

• 汚濁負荷量測定手法届出書　様式第10（WORD：33KB）
• 汚濁負荷量測定手法届出書　別紙（EXCEL：21KB）
• 汚濁負荷量測定報告（EXCEL：108KB）
• 汚濁負荷量測定記録表　様式第9（PDF：147KB）
• 汚濁負荷量測定報告記載例＆Excel負荷量計算シート入力例（PDF：66KB）

瀬戸内海環境保全特別措置法に関する届出等様式

• 特定施設設置（変更）許可申請書　様式第1（WORD：43KB）
• 特定施設設置（変更）許可申請書　別紙（WORD：53KB）
• 特定施設設置（変更）許可申請書　別紙1-7（WORD：126KB）
• 事前評価書（WORD：198KB）
• 工事完了届（WORD：34KB）
• 特定施設使用（変更）届出書　様式第2（WORD：41KB）
• 特定施設使用廃止届出書　様式第7（WORD：35KB）
• 氏名等変更届出書　様式第5（WORD：34KB）
• 氏名等変更届出書　大気、騒音等の複数法令用統一様式（WORD：34KB）
• 承継届出書　様式第8（WORD：38KB）
• 承継届出書　大気、騒音等の複数法令用統一様式（WORD：36KB）

別紙5は、日平均排出水量が50立方メートル以上の事業場にあっては水質汚濁防止法「排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出」別紙を使用できます。

兵庫県「環境の創造と保全に関する条例」に関する届出様式

• 特定施設設置（変更）届出書　様式第8・9（WORD：32KB）
• 特定施設設置（変更）届出書　別紙（WORD：53KB）
• 特定施設設置（変更）届出書　別紙1-5（WORD：116KB）
• 使用等廃止届出書　様式第6（WORD：32KB）
• 氏名等変更届出書　様式第5（WORD：32KB）
• 氏名等変更届出書　大気、騒音等の複数法令用統一様式（WORD：34KB）
• 承継届出書　様式第7（WORD：33KB）
• 承継届出書　大気、騒音等の複数法令用統一様式（WORD：36KB）