平常時における災害時市民開放井戸の情報公表意向調査

本調査は、所有されている井戸について「平常時」における公表をご了承いただけるか否かのご意向を事前に確認することを目的に実施しています。
神戸市健康局環境衛生課からお送りした文書をお手元にご用意の上、ご回答ください。
※回答は一時保存できませんので、ご留意ください。
平常時における井戸情報の公表をご了承いただいた方には、公表前に内容確認のお電話をします。
回答のお控えが必要な場合は、回答を送信する前に、ご自身でウェブサイトを印刷する等により保存してください。
なお、回答内容及び回答を受け付けた旨の自動返信メールが入力いただいたメールアドレスに送付されます。

お使いの端末やソフトウェアによっては、文字がずれて表示される場合や自動返信メールに一部文字化けが生じる場合がありますので、ご承知ください。
回答内容を修正したい場合は、修正した回答内容で再度全て入力し直して送信してください。

1-(1)　登録井戸の施設番号（半角数字）（必須/Required） お送りした文書のp.1下部「1 現在の登録内容」に「施設番号」が記載されていますので、その番号を入力してください。
1-(2)　登録井戸の施設名称（必須/Required） ・お送りした文書のp.1下部に、現在登録頂いている「施設名称」が記載されていますので、その内容を入力してください。 ・施設名称に変更がある場合は、変更後の名称を入力してください。
登録井戸の施設名称（カナ）
質問1-(2)で変更後の施設名称を入力した場合は「変更有」にチェックしてください。
選択肢  変更有
1-(3)　登録井戸の所在地（必須/Required） お送りした文書のp.1下部に記載の「登録井戸　所在地」に記載されたとおりに入力してください。
2-(1)　登録井戸の所有者氏名（必須/Required） ・お送りした文書のp.1下部に記載の「登録井戸の所有者　氏名」を参照の上、入力してください。 ・氏名に変更がある場合は、変更後の氏名を入力してください。 ・法人や団体の場合は、法人（団体）名を入力してください。
法人（団体）の場合は役職及び代表者名を入力してください。 ・お送りした文書のp.1下部に記載の「登録井戸の所有者　法人（団体）等の代表者」を参照の上、入力してください。 ・変更がある場合は変更後の内容を入力してください。
質問2-(1)で変更後の所有者氏名（法人や団体の場合は代表者氏名を含む）を入力した場合は「変更有」にチェックしてください。
選択肢  変更有
2-(2)　登録井戸の所有者住所
質問2-(2)にて変更後の住所を入力した場合は、変更有にチェックしてください。
選択肢  変更有
3-(1)　回答者氏名（必須/Required） 回答者様のお名前を入力してください。 法人や団体の場合は担当者氏名を入力してください。
回答者氏名（カナ）
回答者所属 法人や団体の場合のみ入力してください。
3-(2)　回答者電話番号（半角、ハイフンあり）（必須/Required） 日中に連絡可能な番号を入力してください。
3-(3)　回答者メールアドレス（半角）（必須/Required）
4　所有されているの井戸の所在地等を「平常時」から公表することにご了承いただけますか？（必須/Required） 「平常時」からの公表をご了承いただいた場合、登録井戸の所在地は公表対象となりますが、施設名称及び所有者氏名の公表は任意です。
選択肢    公表を了承しません　→本調査は以上です。ご協力ありがとうございました。    公表を了承します　→質問５へ
5 （質問4で公表をご了承いただいた方のみ回答してください）「平常時」に公表をご希望される項目にチェックをしてください（チェックはいずれか１つ）。 ・「平常時」における公表をご了承いただいた場合、登録井戸の所在地は公表対象となりますが、施設名称及び所有者氏名の公表は任意です。 ・所有者氏名を公表する場合、公表内容には法人や団体の代表者氏名を含みます。
選択肢        施設所在地        施設所在地＋施設名称        施設所在地＋所有者氏名        施設所在地＋施設名称＋所有者氏名