2025年度（４～６月）神戸市民病院機構における医療事故

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１．事象レベル別件数（2025年４月～６月）

レベル	件　数	態　様
Ａ	１	予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や 治療の必要性が生じた場合
Ｂ	０	予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や 後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
Ｃ	０	事故が死因となる場合（原疾患の自然経過によるものを除く）

２．公表事案

（１）レベル：Ａ

（２）患者情報：神戸市在住 50歳代 女性

（３）発生年月：2025年２月

（４）発生場所：神戸市立医療センター中央市民病院

（５） 発生状況と経緯：

　2025年２月、放射線診断科による手術時に、鎮痛薬を「２ml」投与するよう口頭で指示された医師が、口頭指示の復唱を怠り、「10ml」と思い込んで投与した。

　その結果、患者の心拍数が低下し、酸素飽和度も減少、意識レベルが低下した。これを受けて、心拍数を上げるための薬剤投与と酸素吸入を実施したが、患者は心肺停止に至り、ただちに心肺蘇生法を実施し、５分後に自己心拍が再開。

　その後、ICU（集中治療室）への入室となったが、翌日には一般病棟へ移動できる状態になり、約２週間入院が延長した。

(６) 対応：

　手術を担当した医師から患者本人・患者家族に対し経緯の説明と謝罪を行い、現在は、大きな後遺症は残らず、外来で経過観察を行っている。

(７) 今後の対策：

　・手術時は薬剤の注射器に薬剤名だけでなく、薬剤量と希釈濃度を記載する。

　・手術開始前に手技に関わる医師・看護師全員で薬剤名と予定投与量を確認する。

　・口頭指示時は復唱する。

　・鎮静鎮痛薬を使用する処置において、院内での統一基準を作成する。

参考：公表に関する指針

　公表に当たっては患者ご本人及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
　神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。

＜公表に関する指針＞
URL：http://www.kcho.jp/情報公開/医療安全対策