年　　月　　日

　　　神戸市長　　宛
	
	申請者　住所　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　	

　　宅地造成及び特定盛土等規制法第12条第２項第４号の規定に基づき宅地造成等に関する工事をしようとする土地について権利を有する者の同意を得たので同意書を提出します。

同意書

　　私が権利を有する次の物件について、申請者が宅地造成及び特定盛土等規制法の規定に基づく工事を施行及び実施することに同意します。	
　	所在地	地目又は工作物の種類	権利の種類	同意年月日	同意者の住所氏名	印		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
								
(注意)
　　1　この同意書は、本人又はその代理人が記入するものです。
　　2　「権利の種類」の欄には所有権、地上権、質権、賃借権、使用貸借による権利その他の使用及び収益を目的とする権利を記入してください。