工事施行者の施行能力	に関する申告書	
年　　月　　日

　　　神戸市長　宛

工事施行者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　宅地造成及び特定盛土等規制法第12条第２項第３号に規定する、工事施行者の施行能力について次のとおり申告します。	
	
　	1	会社名及び代表者名	　	　	
	　会社概要	創立年月日	　		
		資本金	　		
		取引銀行	　		
		法令による登録番号建設業法、その他	　		
		職員数	事務職　　　　　名　　　労務職　　　　　　　名
技術職　　　　　名　　　合計　　　　　　　　名		
		建設機械所有種別及び台数	　		
	2	氏名	職名	年齢	入社年数	資格・免許・その他		
	主な役員・技術者名	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		

	3	　		
	資産の内容			
	4	　	国税	都道府県税	市町村民税	固定資産税		
	納税額	年度
(前年度)	　	　	　	　		
		年度
(前々年度)	　	　	　	　		
	5	　
　
　
　
　
　		
	過去の宅地造成工事の実績			
	6	　		
	その他必要な事項			
　備考　この申告書は、本人又はその代理人が記入するものです。