様式第19号
公共下水道（都市下水路）物件設置（変更）許可申請書
年　　月　　日　　
　　神戸市建設局長　宛	
申請者	住所

電話（　　　）　　　―　　　	　	
	氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）

　　　		
　
次のとおり公共下水道（都市下水路）の排水施設の構造部分又は構造部分の地下に物件を設置（変更）する事に関し、許可を受けたいので、申請します。
	
	設置の目的	１　進入路のため（床版の設置）　２　道路排水の接続のため
３　その他		
	設置場所	　　　　		
	物件の名称及び構造	１　床版　２　ヒューム管　３　ボックスカルバート
４　硬質塩化ビニル管　５　その他
　　　　　　　　　　　　　　その他詳細は別紙図面のとおり		
	設置期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	施工業者	氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）

　電話（　　）　　―		
	工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	備考	　		

注意　この申請書は、本人又はその代理人が記入するものです。