様式第23号
公共下水道付近地掘削届
年　　月　　日
　　神戸市建設局長　宛	
届出者
（施主）	住所

電話（　　　）　　　―　	　	
	氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）

　	　	
　		
施工業者	住所

電話（　　　）　　　―　　　	　	
	氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）

　	　	

次のとおり公共下水道の付近地を掘削いたしますので、届け出ます。
	
	掘削の目的	　		
	掘削する場所		

	工事期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
	掘削する距離
及び深さ	距離　　　　　メートル	最深箇所　　　　　メートル		
	公共下水道
破損予防処置	　		
	添付書類	掘削場所と公共下水道との関係を明示した断面図		
	施工通知の
受付番号	第　　　　　　―　　　　　　　　号		
注意　この届書は、本人又はその代理人が記入するものです。