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ワクチン集団接種会場におけるワクチン充填済み注射器の紛失及び同一人に対する二重接種の疑いについて

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記者資料提供(令和3年5月30日)

5月29日(土曜)、灘区集団接種会場(BBプラザ神戸12階)において、新型コロナウイルス感染症ワクチン充填済み注射器1本が紛失した事案、及び同一被接種者に対して二重接種をした疑いがある事案が発生しました。市民の皆様にご心配・ご迷惑をおかけし、誠に申し訳ございません。

1.内容

(1)5月29日(土曜)午前中の事案(ワクチン充填済み注射器の紛失)
 当会場においては、午前中は神戸市薬剤師会の薬剤師が出務できないため、BBプラザ神戸2階のクリニックにおいてワクチンの希釈及び注射器(シリンジ)への分注を行い、複数人のチェックを行った上、同ビル内の接種会場内の薬剤室(施錠なし)に運搬し、その後、接種ブースの担当看護師がトレイをブース横のテーブルに運び、更にテーブルから各ブースにトレイを運んでいます。
 昨日午前中は、接種予約人数(144人)分のワクチン充填済みの注射器を用意していましたが、午前中のワクチン接種終了時に1本紛失していることが判明しました。
 接種会場内を調査しましたが発見できなかったため、盗難の可能性もあることから、灘警察署に通報し、現地調査が行われましたが、現在のところ発見には至っていません。

(2)同日午後1時30分頃の事案(同一人に対する二重接種の疑い)
 接種医師より、接種時に薬液注入の抵抗感がなかったために、空気を注射したものと考え、被接種者へ説明の上、再度接種した、との報告がありました。
 薬剤師が廃棄された注射器をすべて調査しましたが、全ての注射器にはワクチンが充填された形跡(薬液の残留)がありました。また薬剤室では複数人数によるチェックが行われており、通常よりもワクチン残量の多いバイアル(ワクチンが封入された小瓶)も認められませんでした。 
 以上のことから、2回ともワクチンを充填した注射器が使用された可能性が高いと考えられます。
 なお、仮に二重接種があったとしても被接種者の健康に影響はありません。 
 二重接種をされた疑いのある方は、その場で、接種医師から、空気が注入されたため、改めてワクチンを充填した注射器で接種した、との説明を受けて帰宅されました。
 ご本人に対しては、上記結果を踏まえ、神戸市健康局保健所医師から、事情の説明及びお詫びのご連絡をさせていただき、健康状態に異常がないことを確認しています。

2.再発防止策

1(1)の事案について
  • 充填した注射器については、充填後直ちに各接種ブースに運搬し、ダブルチェックを行う。

1(2)の事案について

  • 医師が、接種の際に、本件のような異常を感じた場合は、使用済み注射器を廃棄せずに保管するとともに接種を一旦停止する。
  • そのうえで、当該使用済み注射器を確認するとともに、分注済みバイアル内のワクチン残量を確認するなどして、再度接種する必要があるか判断する。
  • 以上を接種会場へ出務するスタッフ(医師・看護師・薬剤師など)に徹底する。

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