集団接種会場の保冷庫電源プラグ脱落によるワクチンの廃棄について

（１）内容

　５月２３日（日曜）１７時３０分頃、薬剤師がバイアルを取り出した際は、異常はありませんでした。その後、１９時３０分頃、会場担当者（市職員）が廃棄物を薬剤室に収納するため、室内に入ったところ、保冷庫の電源プラグが抜けていることに気が付きました。直ちにプラグを挿したが、その時点で保冷庫の温度計は２１度を示していました。
　当該保冷庫には、４３バイアルが保管されていましたが、廃棄せざるを得ない状況となってしまいました。
　なお、今後のワクチン接種の予定に変更はありません。

（２）今後の対応・再発防止

　電源の配線が動線上にあったため、配線への接触機会などによりプラグとコンセントの接続の緩みが生じたものと考えており、以下の措置を講じることにより再発防止を行います。
　① 動線上から配線の位置を変更するとともに、電源プラグの抜け防止の措置の徹底
　② 各会場においても配線の状況を確認するとともに、電源プラグの抜け防止の措置の徹底
　③ 各会場における薬剤室の施錠の徹底


※事故時の写真


※現在の写真（テープで脱落防止）
また、写真とは別場所に移設済み