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更新日:2021年2月15日

令和2年度(7~9月)神戸市民病院機構における医療事故

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記者資料提供(令和3年2月15日)

神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針に該当する事案(医療側に過失が認められるレベルA以上の事案等)は以下のとおりです。
なお、公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。
<公表に関する指針>
URL:http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf

1.事象レベル別件数(令和2年7月~9月)

事象レベル別件数(令和2年7月~9月)
レベル 件数 態様
A 1 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B 1 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C 0 事故が死因となる場合(原疾患の自然経過によるものを除く)

 

公表事案1

(1)レベル:B
(2)発生年月:令和2年7月
(3)発生場所:神戸市立医療センター中央市民病院
(4)発生状況と経緯:
肺癌の治療目的で当院通院中の患者(神戸市内在住、70歳代男性)が、令和2年7月に構音障害(注1)及び麻痺を生じ、救急受診された。MRIで撮影診断の結果、転移性脳腫瘍(注2)の増大を認めたため、同年2月に撮影の頭部・胸腹部CTを確認したところ、脳腫瘍が認められた。
(5)対応・処置:
ご家族に転移見落としに至った経緯を説明・謝罪し、患者の同意を得て、7月に左前頭葉の腫瘍を摘出する手術を行い、同月放射線治療を開始し、8月に終了した。
(6)今後の対策:
撮影した画像を確認する画面では、撮影部位が複数ある場合わかりづらいため、撮影指示のあった複数の部位がより明確に認識できるようシステム改修を行った。また、放射線診断医の所見では、冒頭に部位名を記載するよう運用を変更した。さらに、医師に対してはCT撮影を指示する際の運用方法、及び放射線診断医だけでなく医師自身でも必ず撮影部位を確認するよう改めて周知徹底を図った。

(注1)構音(こうおん)障害…発音が正しく出来ない症状
(注2)転移性脳腫瘍…脳以外の場所にある元の癌が血液の流れに乗って脳に到達し、増殖したもの

公表事案2

(1)レベル:A
(2)発生年月:令和2年8月
(3)発生場所:神戸市立西神戸医療センター
(4)発生状況と経緯:
患者(神戸市在住、40代女性)に対して、腹腔鏡手術により左卵管を切除した。切除した組織は、腹腔内で分散するのを防ぐため、回収用袋(注3)に収納してから体外に取り出す。その袋内に切除した組織を入れて鉗子(注4)で保持し、剪刀(注5)で細かく切断していた際、鉗子が袋を破ってしまい、その奥にあったS状結腸を誤って傷つけた。
(5)対応・処置:消化器外科医により、損傷部位の修復を開腹で行った。
(6)今後の対策:腹腔鏡手術にあたっては、視野を十分に確保した上で、回収用袋を傷つけていないか注意しながら器具の操作を行う。

(注3)回収用袋…腹腔鏡手術において、切除した組織を入れる小型のビニール製の袋
(注4)鉗子(かんし)…物を掴んだり牽引したりするのに使用する医療器具
(注5)剪刀(せんとう)…手術で使用するはさみ

お問い合わせ先

(公表案件1について)
連絡先:中央市民病院事務局医事課
担当:松永、柳澤
電話:078-302-5107

(公表案件2について)
連絡先:西神戸医療センター事務局総務課
担当:奥田、椛山
電話:078-993-3706

(公表に関する指針について)
連絡先:法人本部経営企画室総務課
担当:三宅、去来川
電話:078-940-0156

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

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