現在位置

ホーム > 市政情報 > 記者発表資料 > 記者発表2020年6月 > 令和元年度(10~12月)神戸市民病院機構における医療事故

更新日:2020年6月30日

令和元年度(10~12月)神戸市民病院機構における医療事故

ここから本文です。

記者資料提供(令和2年6月30日)
地方独立行政法人神戸市民病院機構
 中央市民病院事務局医事課 松永、柳澤  TEL:078-302-5107(公表案件について)
 法人本部経営企画室総務課 三宅、去来川 TEL:078-940-0156(公表に関する指針について)

令和元年度(10~12月)神戸市民病院機構における医療事故

 神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針に該当する事案(医療側に過失が認められるレベルA以上の事案等)は以下のとおりです。
 なお、公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
 神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。
 <公表に関する指針>
 URL:http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf(PDF:376KB)

1.事象レベル別件数(令和元年10月~12月)

レベル 件数 態様
A 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C 事故が死因となる場合(原疾患の自然経過によるものを除く)


2.公表事案
1)レベル:A
(2)発生年月:令和元年12月
(3)発生場所:神戸市立医療センター中央市民病院
(4)発生状況と経緯:
   患者(神戸市内在住、50歳代男性)に対して、自家移植目的の造血幹細胞採取を行った。
   採取した造血幹細胞を保存する際に使用する凍結保護剤を混和した後に当該保護剤の使用期限が切れていたことが判明した。
(5)対応・処置
   患者に再度造血幹細胞採取が必要になったことを説明・謝罪し、患者の同意を得て、翌日再度造血幹細胞採取を行った。
(6)今後の対策
   凍結保護剤の保管場所を細胞処理室から輸血検査管理室に変更し、また、凍結保護剤の使用期限のチェックを適宜行うことで、より期限管理を厳密に行う
  ことができる体制を構築した。
   また、凍結保護作業にかかるチェックリストを作成し、作業前に作業者と記録者の2名でチェックを行ってから作業を開始する運用に変更した。

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

このページの作成者

健康局地域医療課 

〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館21階 東側フロア