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最終更新日:2021年8月13日

神戸市立医療センター中央市民病院における医療事故の発生について

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記者資料提供(令和3年8月13日)

公表に当たっては,患者さん及びご家族が特定・識別されないよう,個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ,事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。
<公表に関する指針>
URL:http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf

  • 医療事故のレベル区分
レベル 態様
A 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B 予期しなかった、もしくは予期していものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C 事故が死因となる場合(原疾患の自然経過によるものを除く)

 

  • 事案詳細

(1)レベル:B(医療側に重大な過失のある事例)
(2)発生年月:令和元年8月(事故の認知は令和2年12月)
(3)発生場所:神戸市立医療センター中央市民病院
(4)患者:神戸市内在住男性(50歳代)
(5)事故内容:皮膚疾患の治療目的で通院中の患者に対し、令和元年8月に検査で胸部レントゲン及び胸部CTを実施。胸部CTにて、肝臓に27mm大の腫瘤(注1)が指摘されたが、令和2年12月に再度胸部CTを撮影するまで治療が行われず、結果腫瘤は54mm大まで拡大した。
(6)事故原因:放射線診療科からのレポートにおいて「血管腫(注2)を考えますが、超音波や造影CT・MRIでもご確認下さい」とコメントがあったものの、「血管腫」をそのまま受け止めてしまった。また、従来CT撮像結果については外来受診時に説明しているが、当該患者の場合は撮影後入院したため、説明が漏れていた。
(7)再発防止策:放射線診断医が作成するレポートをしっかりと読み、理解したうえで必要な検査・治療を実施する。また、自主開発したレポートチェックシステム(注3)の運用について再度周知徹底する。

(注1)腫瘤:「できもの」、「瘤(こぶ)」、「はれもの」などの総称。炎症性か腫瘍性かはっきりしない場合等に用いる。
(注2)血管腫:血管が拡張したり、増殖したりすることによってできる良性腫瘍のこと。
(注3)レポートチェックシステム:放射線診断医の所見を依頼医が読んでいない、又は読んだが適正な治療計画を立案していないという事例防止のため開発したプログラム。

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