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最終更新日:2022年10月21日

令和4年度(4~6月)神戸市民病院機構における医療事故

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記者資料提供(2022年10月21日)

神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針に該当する事案(医療側に過失が認められるレベルA以上の事案等)は以下のとおりです。

なお、公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。

神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。

<公表に関する指針>

URL:http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf

1.事象レベル別件数(令和4年4月~6月)

レベル 件数  
A 1 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B 0 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C 0 事故が死因となる場合(原疾患の自然経過によるものを除く)

2.公表事案

(1)レベル:A

(2)発生年月:令和4年6月

(3)発生場所:神戸市立西神戸医療センター

(4)発生状況と経緯:

  • 左卵巣がんの患者(70代女性)に対して、試験開腹術(開腹して手術中に病理診断をしたうえで、術式を判断する)を行い、そこで示された病理診断の結果に基づき、手術を実施。
  • 手術直後、予定術式に大網(注1)切除が記載されているにも関わらず、実施されていないことが発覚した。

(5)対応・処置:

  • 担当医師から患者本人・家族に対し経緯を説明、謝罪を行ったうえで、数日後追加で大網切除の手術を実施した。

(6)今後の対策:

  • 術中のタイムアウト(注2)時には術者だけでなく、助手、看護師とともに予定術式を一つ一つ確認のうえ、摘出した組織にもれがないかを確認する。

(注1)胃から垂れ下がって大腸・小腸を覆っている大きな網のような脂肪組織
(注2)ある時点で一時全ての作業を停止し、今回の手術について作業内容等を確認すること

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電話 0570-083330 または 078-333-3330

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