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最終更新日:2021年9月3日

令和2年度(令和3年1~3月)神戸市民病院機構における医療事故

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記者資料提供(令和3年9月3日)

神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針に該当する事案(医療側に過失が認められるレベルA以上の事案等)は以下のとおりです。
なお、公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。

<公表に関する指針>
URL:http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf(PDF:527KB)

1.事象レベル別件数(令和3年1月~3月)

レベル 態様
A 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C 事故が死因となる場合(原疾患の自然経過によるものを除く)

 

2.公表事案

(1)レベル:A

(2)発生年月:平成21年5月(事故の認知は令和2年12月)

(3)発生場所:神戸市立医療センター中央市民病院

(4)発生状況と経緯:
前立腺癌にて平成21年5月に腹腔鏡下前立腺全摘出術を受けた患者(神戸市内在住、80歳代男性)。令和2年12月に股関節等の違和感にて他院を受診した際、レントゲンにて骨盤内に針の遺残が指摘され、当院へ紹介された。当院にて当時の手術ビデオを見直し、縫合用針が切り取られていないことを確認した。

(5)対応・処置:
患者本人に対し経緯を説明、謝罪を行った。患者本人は手術による取り出しを希望されなかったため、今後も当院で経過観察を行っていく。

(6)今後の対策:
当時手術針のカウントは器械出し看護師(注1)1名で行っていたが、現在は器械出し看護師と外回り看護師(注2)2名で視認し、ダブルチェックを行っているほか、術後にレントゲン撮影を行い、手術針やガーゼ等の体内遺残がないかチェックを行っている。また、当該事例について振り返りを行い、現行のチェック方法について改めて周知・徹底を図った。

(注1)器械出し看護師:手術に使うメスや鉗子(かんし)など様々な器械を外科医の手にタイミングよく渡す役割の看護師
(注2)外回り看護師:手術室看護で間接介助をする看護師。直接手術にかかわる医師や看護師の補助、記録、環境の調整など手術が円滑に進行するよう援助する看護師

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