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更新日:2020年9月25日

令和元年度(1~3月)神戸市民病院機構における医療事故

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記者資料提供(令和2年9月25日)
地方独立行政法人神戸市民病院機構
 西神戸医療センター事務局総務課 奥田、椛山 TEL:078-993-3706(公表案件について)
 法人本部経営企画室総務課 三宅、去来川 TEL:078-940-0156(公表に関する指針について)

令和元年度(1~3月)神戸市民病院機構における医療事故

 神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針に該当する事案(医療側に過失が認められるレベルA以上の事案等)は以下のとおりです。
 なお、公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
 神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。
 <公表に関する指針>
 URL:http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf(PDF:376KB)

1.事象レベル別件数(令和2年1月~3月)

レベル 件数 態様
A 1 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B 1 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C 0 事故が死因となる場合(原疾患の自然経過によるものを除く)


2.公表事案①
1)レベル:B
(2)発生年月:令和2年3月
(3)発生場所:神戸市立西神戸医療センター
(4)発生状況と経緯:
 患者(神戸市在住、20代男性)に対して、局所麻酔下にて左下の親知らずの抜歯手術を実施した。当日深夜、患者の家族より誤った歯を抜歯しているのではないかとの電話があったため、翌日診察を行ったところ、抜歯すべきであった親知らずではなく、1本手前の歯を抜歯していたことが判明した。
(5)対応・処置
 翌日の診察時に歯科医師2名で口腔内を確認したところ、親知らずは完全に埋没しており、1本手前の歯の歯冠(実際に歯肉から出ている歯の部分)が舌側に傾斜し、半分埋没している状態であったため、傾斜した親知らずと誤認したと考えられる。抜歯したことについて経緯の説明と謝罪を行った。
(6)今後の対策
 抜歯部位について、手術前に画像上及び口腔内の指差し及び声出しの確認を行うにあたり、歯科医師及び歯科衛生士の2名によるダブルチェックを徹底する。

3.公表事案②
(1)レベル:A
(2)発生年月:令和2年3月
(3)発生場所:神戸市立西神戸医療センター
(4)発生状況と経緯:
 患者(神戸市在住、50代女性)に対して、産婦人科での子宮を摘出する腹腔鏡手術を実施した。術後の管理上、体内での体液の貯留を防ぐため、排液用のドレーン(体内から体液を排出するためのストローのような管)を腹腔鏡手術時の穴に挿入し皮膚に縫合しようとしたが、実際には縫合出来ておらず、2日後にドレーンが腹腔内に入り込んだ。。
(5)対応・処置
 ドレーンの固定ができていなかったことについて経緯の説明と謝罪を行い、追加の腹腔鏡手術で体内に入り込んだドレーンを除去した。
(6)今後の対策
 使用するドレーンを開放式(注1)から腹腔内に入り込むリスクのない閉鎖式(注2)へ変更するとともに、複数の医師及び看護師でドレーンの固定をチェックする。

(注1)開放式…腹部から出たドレーンを短く切断し、上からガーゼを当てて体液を染み込ませる方法。

(注2)閉鎖式…腹部から出たドレーンにバッグを接続して体液を貯留させる方法。

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電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

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