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更新日:2021年5月21日

令和2年度(8~12月)神戸市民病院機構における医療事故

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記者資料提供(令和3年5月21日)

神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針に該当する事案(医療側に過失が認められるレベルA以上の事案等)は以下のとおりです。
公表に当たっては患者さん及びご家族が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大限の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行っています。
神戸市民病院機構における医療事故の公表に関する指針は、神戸市民病院機構のホームページをご覧ください。
<公表に関する指針>
URL:http://www.kcho.jp/media/pdf/disclosure/anzen/300701shishin.pdf

1.事象レベル別件数(令和2年8月~12月)

レベル 件数 態様
A 1 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る濃厚な処置や治療の必要性が生じた場合
B 2 予期しなかった、もしくは予期していたものを上回る永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害を伴う場合
C 0 事故が死因となる場合(原疾患の自然経過によるものを除く)

2.公表事案

(1)レベル:B
(2)発生年月:令和2年8月
(3)発生場所:神戸市立西神戸医療センター
(4)発生状況と経緯:
患者(神戸市在住70代女性)は、令和元年8月11日に自宅で転倒され左手首を受傷し、当院救急外来を受診。左腕の親指側の骨を骨折(注1)し、8月19日に手術を施行。術後経過が良好であったため、令和2年8月7日に抜釘術を施行。抜釘術後の初回診察時に、左腕の正中神経領域(注2)に沿ってしびれ感等の訴えがあったため、検査を施行したところ正中神経の高度障害を認めた。
(5)対応・処置:
再診(外来)時に一部症状が改善されるも引き続き神経損害を認めたため、他院へ紹介。診察の結果、正中神経の完全断裂と診断され神経縫合術を受けた。その後、患者本人・家族へ説明と謝罪を行ったところ、リハビリテーションは当院で行うことを希望されたため、引き続き外来加療を継続する方針とした。
(6)今後の対策:
今後手術する際には、指を曲げ伸ばしして、神経や血管を十分に確認したうえで、正中神経を保護しながら抜釘する。

(注1)左橈骨遠位端(ひだりとうこつえんいたん)骨折
(注2)正中神経:親指から中指までの掌側の感覚を支配し、前腕部では手首の屈曲(曲げること)、手指の屈曲、さらに手部では母指の付け根の筋肉(母指球筋)などを支配する神経

3.公表事案

(1)レベル:A
(2)発生年月:令和2年11月
(3)発生場所:神戸市立医療センター中央市民病院
(4)発生状況と経緯:
右乳がんの治療目的で当院入院中の患者(神戸市在住、70代女性)に対し、癌の切除とともに腋のリンパ節を切除する腋窩郭清術(えきかかくせいじゅつ)を実施した際、長胸神経(注3)を誤って損傷・切断してしまった。
(5)対応・処置:
直視下で一旦断端同士を吻合した後、当日中に整形外科にて顕微鏡下による神経吻合術を実施した。その後、患者本人・家族に対し経緯の説明と謝罪を行った。
(6)今後の対策:
長胸神経同定後に脂肪を切離する際、常に複数の医師で確認しながら、その神経と脂肪のあいだを十分に剥離してから切離をするようにする。また、切離箇所についても神経を同定できない部位から始めることなく、神経を損傷しないよう十分に留意し行うよう改めて周知徹底を図った。

(注3)長胸神経(ちょうきょうしんけい):脊髄神経から分岐し、頭、首、上肢のうちに鎖骨・上腕・前腕・手に繋がる腕神経叢(わんしんけいそう)の第5、第6、第7頸神経から起こり、前鋸筋(ぜんきょきん)を支配する神経

4.公表事案

(1)レベル:B
(2)発生年月:令和2年12月
(3)発生場所:神戸市立医療センター西市民病院
(4)発生状況と経緯:
患者(神戸市在住10代男性)に対して、局所麻酔(静脈内鎮静)下にて右下の親知らずの抜歯手術を実施。半分埋伏している歯を分割抜去し、その後のレントゲンで確認したところ、親知らずではなく1本手前の歯を抜歯していたことが判明した。
(5)対応・処置:
診察時に親知らずが埋伏しており、歯を確認できておらず、手術時に半分埋伏している1本手前の歯を親知らずと誤認し抜歯してしまった。歯科医師から誤抜歯について説明、謝罪を行った。
(6)今後の対策:
手術前に執刀医とアシスタントの複数名で抜歯部位を確認することを徹底していく。

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