「ワクチン接種を受けることが困難である高齢者等の状況」報告フォーム

「高齢者等に対する新型コロナワクチン接種円滑化業務」により支援を行っても、個別接種会場・集団接種会場では接種を受けることが困難であり、個室対応による接種や自宅での接種を希望される方について、このフォームより報告をお願いします。
登録の際に、「備考」欄へ神戸市が設置する「通常の接種会場では接種が難しい方のための接種会場（ニチイ学館ポートアイランドセンター研修棟における個室対応）」・「巡回接種チームの派遣（自宅での接種）」のどちらを希望するか、記入してください。
本報告を受けて、神戸市からより詳細な情報を照会するメールをお送りしますので、必ずご回答をお願いします。
（委託契約を結ぶための委任状を提出していないケアマネジャーからの情報提供も受け付けています。）
（病状により、かかりつけ医からワクチン接種を止められている方については、このフォームでは報告しないでください。）

接種を受けることが困難な方の氏名（必須/Required）
年齢（必須/Required）
性別
男性 女性
行政区（必須/Required）
東灘区 灘区 中央区 兵庫区 北区 長田区 須磨区 垂水区 西区
住所（必須/Required）
担当ケアマネジャー（入力者）（必須/Required）
担当ケアマネジャー・メールアドレス（必須/Required）
担当ケアマネジャー・連絡先TEL
備考（特段の注意すべき事柄がございましたら記入ください）