「ワクチン接種を受けることが困難である高齢者等の状況」報告フォーム

寝たきり状態などにあり移動が難しく、個別接種会場・集団接種会場では接種を受けることが困難であり、自宅での接種を希望される方について、このフォームより報告をお願いします。
本報告を受けて、神戸市からより詳細な情報を照会するメールを下記で入力頂いた担当ケアマネジャーのメールアドレス宛にお送りしますので、必ずご回答をお願いします。
（病状により、かかりつけ医からワクチン接種を止められている方については、このフォームでは報告しないでください。）

予約には、接種券が必要です。介護者・同居者も一緒に接種を受けることができますが、すべての方の接種券が必要です。
※巡回接種で使用するワクチンの種類はファイザーです。
※接種当日の問診により、医師の判断で接種ができないことがあります。

接種を受けることが困難な方の氏名（必須/Required）
年齢（必須/Required）
性別
男性 女性
行政区（必須/Required）
東灘区 灘区 中央区 兵庫区 北区 長田区 須磨区 垂水区 西区
住所（必須/Required）
担当ケアマネジャー（入力者）（必須/Required）
担当ケアマネジャー・メールアドレス（必須/Required）
担当ケアマネジャー・連絡先TEL
備考（特段の注意すべき事柄がございましたら記入ください）