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更新日:2019年11月1日

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書の様式変更について

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このたび本市では、下記のとおり「要介護認定・要支援認定申請書」の様式を変更いたしますのでお知らせします。

1.新様式の運用開始予定日

令和元年10月1日

2.申請書セットについて

申請書セットは、これまで「新規、変更」用については資料等を封筒にセットしていましたが、今回より封筒セットは終了します。被保険者の方にお渡しする場合は、必要に応じて封筒等を添えてお渡しくださるようお願いします。

3.新様式の主な変更点

(1)被保険者欄と申請者欄の記載位置の変更

どなたの認定申請なのかをわかりやすくするため、これまでの記載位置を上下入れ替え、被保険者欄を上に、申請者欄を下に変更しました。

(2)同意欄の記載位置の変更

介護サービス計画を作成する事業者や主治医意見書を記載した医師に対し、今回の要介護・要支援認定の結果に係る資料等を提供することへの同意について記載漏れを防ぐため、これまで申請書裏面にあった同意欄を表面に変更しました。

(3更新申請時における延期通知省略に関する同意

上記の同意欄に、更新申請の場合のみ、認定結果が申請日から30日を超えるときであっても、現在の認定の有効期間内であれば、「認定延期通知書」の送付を省略することへの同意を追加しました(現在の認定の有効期間を超える場合は、これまでどおり「認定延期通知書」を送付します)。

注)新規、変更申請の場合は、認定結果が申請日より30日を超えるときは必ず「認定延期通知書」を送付します。

4.新様式及び書き方見本

下記見本及び書き方例のとおり

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314