申請代行依頼書

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神戸市では、被保険者が事業者(介護保険施設を含む)に申請代行を依頼したことを明確にするため、申請代行依頼書として書面化していただくこととしています。ただし、介護保険サービス提供契約書に申請代行依頼事項がある場合には、当該契約書をもって申請代行依頼書に代えることができます。

<お知らせ>

本市では、介護保険制度開始以来、認定申請に際しては申請代行依頼書(コピー)の添付を必須としてきましたが、平成19年10月より、この添付を不要とします。
ただし、事業者等が申請代行業務を実施する場合に利用者またはその家族等に対し文書での確認をとりかわすことを推奨している「要介護認定等の申請代行にかかる神戸市のガイドライン」を変更するものではありません。今後とも、利用申込者の意思を踏まえて、必要な協力を行ってください。

(1)申請代行依頼書の作成

下記の見本を参考に申請代行依頼書を作成し、依頼日、住所、氏名(自署又は記名押印)を記入してもらってください。

申請代行依頼書(見本)

私は、指定居宅介護支援事業者である○○○○○を代行人と定め、介護保険要介護(要支援)認定の申請代行を依頼します。依頼期間は、6か月間としますが、私からの申し出によりこの申請代行の依頼を解除しない限り、自動更新を重ねていくものとします。その期間内の新規申請・更新申請などすべての要介護(要支援)認定申請代行を依頼します。
ただし、私からの申し出により、いつでも依頼を解除できるものとします。
依頼を解除した場合は、この依頼書は私に返却されるものとします。

平成19年4月1日

住所 神戸市中央区加納町6丁目5番1号

氏名 神戸 太郎(印)

(2)申請代行依頼書の受け取り

申請代行依頼書を受け取る際には、そのコピーを必ず被保険者に渡してください。

(3)介護保険被保険者証の預かり

被保険者から介護保険被保険者証を預かる際には、介護保険証等預り証を作成して渡してください。

問い合わせ先

神戸市 保健福祉局 高齢福祉部 介護保険課 認定係
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館4階
電話:078-322-6327 Fax:078-322-6049

関連項目

お問い合わせ先

市政、くらし、各種申請手続でわからないことは神戸市総合コールセンターにお電話ください

電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

このページの作成者

保健福祉局高齢福祉部介護保険課 

〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館4階