地域密着型サービスの指定申請・変更届等に係る様式一覧

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  • [7月5日]更新申請ガイドのリンクを作成しました。

こちらは地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービスに係る様式一覧です。

居宅サービス、居宅介護支援、施設サービス、介護予防サービスの指定申請・変更届等に係る様式一覧はこちら

更新申請書類は下記リンクからダウンロードしてください。(QAに答えることで、サービス毎に必要な書類が一括ダウンロードできます。)

神戸市介護事業者手続きガイド(外部リンク)

指定申請、変更届等に係る規定様式、参考様式

様式番号等 様式名 ダウンロード  
申請書類等 様式第1号 指定申請書 様式第1号(WORD:62KB)
  手数料証紙貼り付け書 手数料証紙貼り付け書
様式第2号 変更届出書 様式第2号(WORD:49KB)
様式第3号 廃止、休止、再開届出書 様式第3号(WORD:38KB)
様式第4号 指定辞退届出書 様式第4号(WORD:34KB)
様式第5号 指定更新申請書 様式第5号(WORD:48KB)
付表1-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表1-1(WORD:60KB)
付表1-2 夜間対応型訪問介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2(WORD:37KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) Word(WORD:93KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) 付表2-2(WORD:98KB)
付表2-3 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表2-3(WORD:42KB)
付表3-1 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表3-1(WORD:129KB)
付表3-2 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表3-2(WORD:45KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表4(WORD:75KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表5(WORD:121KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 付表6(WORD:156KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表7(WORD:68KB)
付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表8(WORD:76KB)
付表6-1 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 付表6-1(WORD:95KB)
参考様式 参考様式1-1 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-1(EXCEL:32KB)
参考様式1-2 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(GH用) 参考様式1-2(EXCEL:69KB)
参考様式1-3 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護・複合型サービス用) 参考様式1-3(EXCEL:74KB)
参考様式2 経歴書 参考様式2(WORD:45KB)
参考様式3 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ) 参考様式3(WORD:43KB)
参考様式4 法人調書 参考様式4(WORD:46KB)
参考様式5 建物の構造概要、設備・備品等一覧表 参考様式5(WORD:30KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6(WORD:36KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 参考様式7(WORD:22KB)
参考様式8 事業者の代表者・管理者・介護支援専門員・計画作成担当者の受講研修記録 参考様式8(WORD:43KB)
参考様式9-1-7 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型サービス事業者用) 参考様式9-1-7(WORD:54KB)
参考様式9-1-8 介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(地域密着型介護予防サービス事業者用) 参考様式9-1-8(WORD:52KB)
参考様式10 事業所建物についての確認事項 参考様式10(EXCEL:12KB)
参考様式11 運営推進会議の構成員 参考様式11(WORD:34KB)
参考様式12 人権擁護・虐待防止研修実施結果報告書 参考様式12(WORD:31KB)
参考様式13 雇用期間証明書 参考様式13(EXCEL:243KB)
参考様式14 職員名簿 参考様式14(EXCEL:18KB)
参考様式15 小規模多機能加算・行事 参考様式15(WORD:40KB)
参考様式16 小規模多機能加算・事業者団体 参考様式16(WORD:34KB)
参考様式17 小規模多機能加算・状況報告 参考様式17(WORD:35KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係 別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス) 別紙1(EXCEL:42KB)
別紙2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス) 別紙2(EXCEL:126KB)
別紙3 地域密着型サービス事業所による介護給付費の割引率の設定について 別紙3(EXCEL:21KB)
別紙4 (神戸市)地域密着型サービスの独自報酬の算定に関する届出書<小規模多機能型居宅介護事業者用> 別紙4(EXCEL:39KB)
別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙8-1(EXCEL:30KB)
別紙8-3 訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) 別紙8-3(EXCEL:64KB)
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 別紙9-3(EXCEL:60KB)
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書 別紙9-4(EXCEL:60KB)
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書 別紙11(EXCEL:63KB)
別紙12-4~12-13 サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙12-4~12-13(EXCEL:169KB)

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電話 078-333-3330 Fax 078-333-3314

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