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更新日:2021年4月28日

神戸市立こうべ市歯科センターにおける事故報告について

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記者資料提供(令和3年4月28日)
令和2年12月に、神戸市立こうべ市歯科センターでの歯科治療中に皮下気腫に起因する舌根部腫脹が発生し、気管挿管の上、神戸市立医療センター中央市民病院に救急搬送し、5日後に同病院を軽快退院しました。外部有識者や弁護士も含んだ調査会を設置し、検証を行いました。その結果を踏まえ再発防止に取り組みます。
なお、公表にあたっては患者が特定・識別されないよう、個人情報の保護に最大の配慮を行いつつ、事案の内容について一定の範囲で公表を行います。

1.発生年月

令和2年12月

2.発生場所

神戸市立こうべ市歯科センター:開設者(神戸市)、指定管理者(神戸市歯科医師会)

3.発生状況と経緯

患者(市内在住、60歳代女性)に対して、静脈内鎮静法での歯科治療を行った。
歯科治療中に皮下気腫に起因する舌根部腫脹が発生し、神戸市立医療センター中央市民病院に救急搬送し、5日後に同病院を軽快退院(後遺症なし)。
検証の結果、当該皮下気腫が神戸市立こうべ市歯科センターで提供された医療に起因したと考えている。原因として咽頭後壁を損傷し損傷部からの空気流入などが考えられるが、原因特定には至らなかった。

4.対応・処置

神戸市立こうべ市歯科センターで提供された医療に起因したことを患者に説明し、謝罪を行った。

5.再発防止策

①咽頭後壁の損傷を念頭に置いた麻酔管理、②皮下気腫を早期に発見するシステム、③スタッフ間コミュニケーションの促進、④院内救急体制の充実、⑤院外救急依頼体制の充実、⑥アクシデント対応の整備といった再発防止に今後取り組んでいく。

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