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更新日:2021年5月24日

集団接種会場の保冷庫電源プラグ脱落によるワクチンの廃棄について

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記者資料提供(令和3年5月24日)

 5月23日(日曜)に兵庫区役所集団接種会場閉場において、ワクチンを適温で保冷している保冷庫の電源プラグが脱落していたため、43バイアル(215回接種分に相当)のワクチンが使用できない状態になりました。非常に貴重なワクチンを無駄にしてしまうことになり、市民の皆さまにご心配・ご迷惑をおかけし、誠に申し訳ございません。

(1)内容

 5月23日(日曜)17時30分頃、薬剤師がバイアルを取り出した際は、異常はありませんでした。その後、19時30分頃、会場担当者(市職員)が廃棄物を薬剤室に収納するため、室内に入ったところ、保冷庫の電源プラグが抜けていることに気が付きました。直ちにプラグを挿したが、その時点で保冷庫の温度計は21度を示していました。
 当該保冷庫には、43バイアルが保管されていましたが、廃棄せざるを得ない状況となってしまいました。
 なお、今後のワクチン接種の予定に変更はありません。

(2)今後の対応・再発防止

 電源の配線が動線上にあったため、配線への接触機会などによりプラグとコンセントの接続の緩みが生じたものと考えており、本日、以下の措置を講じることにより再発防止を行いました。
①動線上から配線の位置を変更するとともに、電源プラグの抜け防止の措置の徹底
➁各会場においても配線の状況を確認するとともに、電源プラグの抜け防止の措置の徹底
③各会場における薬剤室の施錠の徹底

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