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最終更新日:2021年9月3日

集団接種会場における急変時対応用医薬品(ボスミン)の紛失について

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記者資料提供(令和3年9月3日)
9月2日(木曜)、西区集団接種会場(キャンパススクエア リバティホール)において、「ボスミン注1mg」のアンプル1本(以下、「ボスミン」という)が紛失した事案が発生しました。
市民の皆様にご心配・ご迷惑をおかけし、誠に申し訳ございません。

1.内容

 「ボスミン」は、ワクチン接種後の副反応による急変時対応用医薬品として、他の医薬品等とともに救急カートに配備し、必要時に即座に対応できるよう準備しています。
 これらについては、一般市民の方が立ち入ることのない場所で適切に管理するとともに接種時間外は、救急カートごと施錠可能な薬剤室で保管しています。
 9月2日(木曜)午前9時40分頃、看護師が接種開始前に、救急カート内の医薬品を確認した際に「ボスミン」1本が紛失していることが判明しました。
 なお、前日の午後4時頃に看護師が、接種終了後に薬剤の残数確認を行った際には「ボスミン」が救急カートにあったことを確認しています。
 紛失発覚後、ただちに接種会場内を調査するとともに、9月1日に出務した看護師に聞き取り調査を行いましたが、現時点において発見には至っていません。盗難の可能性もあることから、西警察署に通報します。

2.再発防止策

接種終了後、看護師に加え会場責任者の立会の下で、薬剤の残数確認を行い、速やかに救急カートを薬剤室に保管する。
・接種開始前においても、薬剤室から救急カートを移動する際に、看護師に加え会場責任者の立会の元で残数確認を行う。
・看護師による残数確認後は、確認の都度、チェックリストに署名をし、管理体制を徹底することで再発防止を図る。

参考

 アナフィラキシーショックの救急治療の際、最初に使用する医薬品であり、ショック時の血流を改善する効果がある。心収縮力増強があり、心臓に対しては心拍数・心拍出量を増加させ、昇圧作用がある。
 bosmin.pdf

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