神戸市消防局　届出書等様式

最終更新日: 2011年1月21日

　このページでは、神戸市消防局及び神戸市内各消防署に提出する主な届出書等の様式を提供しています。

注意事項

　このページで提供している様式は、神戸市消防局及び神戸市内各消防署に提出する届出書等として使用できます。
　Ａ４縦判白色無地の紙（感熱紙等の特殊な紙を除く）に印刷のうえ、必要事項を記入し提出してください。なお、電子申請は受け付けておりません。
　提出先や記入要領がご不明のときは、このページ下部に記載の各消防署査察係（神戸市火災予防条例に関するものの一部は消防係）、または消防局担当課にお問い合わせください。

１　防火管理に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
防火管理者選任（解任）届出書	消防法第8条第2項	選任の届出にあっては、防火管理者の資格を証する書面を添えてください。
防火管理者共同選任（解任）同意書	平成15年10月10日消予査第191号神戸市消防局査察課長通知	複数の管理権原者が共同して防火管理者を選任する場合に「防火管理者選任（解任）届出書」に添付してください。
防火管理者の委託状況表	平成19年3月30日消予査第282号神戸市消防局査察課長通知	防火管理業務の全部委託を行う場合に、「防火管理者選任（解任）届出書」に添付してください。（詳しくは所轄消防署の査察係にご相談ください。）
防火管理者資格の証明書等交付申請書	予防規程様式第1号
（防火管理に係る）消防計画作成（変更）届出書	消防法施行規則第3条第１項	防火管理に係る消防計画の内容を添付してください。（以下の例を参照してください。）
消防計画（共同住宅の例）	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	消防法施行令別表第一(5)項ロに掲げる防火対象物
消防計画（小規模の例）	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	消防法施行令第3条第1項第2号に規定する乙種防火対象物や、建物のテナント部分
消防計画（中規模の例）	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	上記を除く、おおむね階数4以下又は延べ面積3,000㎡未満の防火対象物
消防計画（大規模の例）	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	おおむね階数5以上かつ延べ面積3,000㎡以上の防火対象物
東南海・南海地震防災規程（例）	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	消防法施行規則第3条第6項に該当する防火対象物（「消防計画」に添付してください。）
委託状況に関する報告書	昭和59年10月20日消予査第240号神戸市消防局長通知別記様式第3号	「防火管理業務の委託状況表」を単独で提出するときに、表紙としてお使いください。
防火管理業務の委託状況表	昭和59年10月20日消予査第240号神戸市消防局長通知	防火管理業務の一部委託を行う場合等に、「消防計画」の末尾に添付するか、「委託状況に関する報告書」を表紙として提出してください。
自衛消防訓練届出書	神戸市火災予防条例第50条の6・第51条の4	左記に該当しない防火対象物の消防訓練の届出にも使用できます。

２　共同防火管理に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
共同防火管理協議事項（変更）届出書	消防法第8条の2第2項、神戸市火災予防規則第2条の3	協議事項を添付してください。
共同防火管理協議事項	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。
防火管理者共同選任協議事項	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	消防法第8条の2第1項に該当する管理権原者が共同して防火管理者を選任する場合に「防火管理者選任（解任）届出書」に添付してください。

３　防火対象物点検に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
防火対象物点検結果報告書	消防法第8条の2の2第1項、同規則第4条の2の4第3項、平成14年11月28日消防庁告示第8号	「防火対象物点検票（その1～8）」を添付してください。
（防火対象物点検の）共同点検報告を行う届出者等一覧	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	複数の管理権原者が共同して防火対象物点検結果の報告をする場合に「防火対象物点検結果報告書」に添付してください。
防火対象物点検票（その１～５）	消防法第8条の2の2第1項、同規則第4条の2の4第3項、平成14年11月28日消防庁告示第8号
防火対象物点検票（その６～８）	平成15年11月18日神戸市消防告示第1号	神戸市で定める様式です。他の市町村では使えない場合があります。
防火対象物点検報告特例認定申請書	消防法第8条の2の3第2項
防火対象物点検報告特例認定共同申請書	平成15年6月18日消予査第77号神戸市消防局査察課長通知	複数の管理権原者が共同して防火対象物点検報告の特例認定を申請する場合に「防火対象物点検報告特例認定申請書」に添付してください。
（防火対象物点検報告特例認定に係る）管理権原者変更届出書	消防法第8条の2の3第5項	防火対象物点検報告の特例認定を受けている防火対象物の管理権原者に変更があったときに届け出てください。

４　防火自主点検に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
防火自主点検結果報告書	平成14年12月24日消防安第132号、平成15年3月19日消防安第13号	防火対象物定期点検報告制度の対象外となる旅館ホテル等が、自主点検報告制度に基づく点検済証の表示を希望する場合に提出してください。（詳しくは所轄消防署の査察係にご相談ください。）「防火自主点検票（その1～8）」を添付してください。
防火自主点検票（その１～５）	平成14年12月24日消防安第132号、平成15年3月19日消防安第13号
防火自主点検票（その６～８）	平成15年7月28日消予査第113号神戸市消防局長通知	神戸市で定める様式です。他の市町村では使えない場合があります。

５　自衛消防組織に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
自衛消防組織設置（変更）届出書	消防法第8条の2の5第2項	統括管理者の資格を証する書面を添えてください。

６　防災管理に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
防災管理者選任（解任）届出書	消防法第36条第1項	選任の届出にあっては、防災管理者の資格を証する書面を添えてください。
防災管理者共同選任（解任）同意書	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	複数の管理権原者が共同して防災管理者を選任する場合に「防災管理者選任（解任）届出書」に添付してください。
防火・防災管理者共同選任（解任）同意書	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	複数の管理権原者が共同して防火管理者及び防災管理者を選任する場合に「防火管理者選任（解任）届出書」「防災管理者選任（解任）届出書」とともに提出してください。
防災管理者の委託状況表	平成23年7月28日消予査第479号神戸市消防局査察課長通知	防災管理業務の全部委託を行う場合に、「防災管理者選任（解任）届出書」に添付してください。（詳しくは所轄消防署の査察係にご相談ください。）
防災管理者等資格の証明書交付申請書	予防規程様式第3号
（防災管理に係る）消防計画作成（変更）届出書	消防法施行規則第51条の8第1項	防災管理に係る消防計画の内容を添付してください。
（防災管理に係る）消防計画の例	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	総務省消防庁ホームページを参照してください。

７　共同防災管理に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
共同防災管理協議事項（変更）届出書	消防法第36条第1項・神戸市火災予防規則第2条の3	協議事項を添付してください。
共同防火・防災管理協議事項	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	総務省消防庁ホームページを参照してください。
防災管理者共同選任協議事項	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	消防法第36条第1項において準用する同法第８条の2第1項に該当する管理権原者が共同して防災管理者を選任する場合に「防災管理者選任（解任）届出書」に添付してください。
防火・防災管理者共同選任協議事項	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	消防法第８条の2第1項及び同法第36条第1項において準用する同法第８条の2第1項に該当する管理権原者が共同して防火・防災管理者を選任する場合に「防火管理者選任（解任）届出書」及び「防災管理者選任（解任）届出書」に添付してください。

８　防災管理点検に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
防災管理点検結果報告書	消防法第36条第1項、同施行規則第51条の12第2項、平成20年9月24日消防庁告示第19号	「防災管理点検票」を添付してください。
（防災管理点検の）共同点検報告を行う届出者等一覧	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	複数の管理権原者が共同して防災管理点検結果の報告をする場合に「防災管理点検結果報告書」に添付してください。
防災管理点検票	消防法第36条第1項、同施行規則第51条の12第2項、平成20年9月24日消防庁告示第19号
防災管理点検報告特例認定申請書	消防法第36条第1項、同施行規則第51条の16第第2項

９　神戸市火災予防条例に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
喫煙・裸火使用・危険物品持込承認申請書	神戸市火災予防条例第24条第1項
防火教育結果報告書	神戸市火災予防条例第51条の6	（その2）を必要な枚数分添付してください。
百貨店等の避難通路設置（変更）届出書	神戸市火災予防条例第51条の7	表裏の両面刷りです。
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書	神戸市火災予防条例第53条第1項第1～7号・第9～11号	表裏の両面刷りです。
サウナ設備設置届出書	神戸市火災予防条例第53条第1項第8号	表裏の両面刷りです。
変電設備・発電設備・燃料電池発電設備・蓄電池設備設置届出書	神戸市火災予防条例第53条第1項第12～15号	表裏の両面刷りです。
ネオン管灯設備設置届出書	神戸市火災予防条例第53条第1項第16号
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書	神戸市火災予防条例第54条第1項第1号	この届出書は、所轄消防署の消防係に提出してください。
煙火打上げ・仕掛け届出書	神戸市火災予防条例第54条第1項第2号	この届出書は、所轄消防署の消防係に提出してください。
催物開催届出書	神戸市火災予防条例第54条第1項第3号
ビアガーデン開設届出書	神戸市火災予防条例第54条第1項第4号	表裏の両面刷りです。
水道断水・減水届出書	神戸市火災予防条例第54条第1項第5号	この届出書は、所轄消防署の消防係に提出してください。
道路工事・占用・使用届出書	神戸市火災予防条例第54条第1項第6号	表裏の両面刷りです。この届出書は、所轄消防署の消防係に提出してください。
指定洞道等届出書（新規・変更）	神戸市火災予防条例第54条の2
核燃料物質・火薬類・高圧ガス（貯蔵・取扱・廃止）届出書	神戸市火災予防条例第56条
即時通報届出書	神戸市火災予防条例第50条10の3
（劇場・百貨店）等（喫煙管理・客席基準）特例適用願出書	神戸市火災予防条例第24条第2項・第7項・第44条の2

１０　防火対象物の検査や消防用設備等の工事整備等に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
住宅用防災機器の設置計画書	平成18年5月８日消予査第57号査察課長通知	表裏の両面刷りです。
工事整備対象設備等着工届出書	消防法第17条の14、同施行規則第33条の18
消防用設備等工事計画届出書	神戸市火災予防条例第56条の3
（工事整備対象設備等の）概要表	兵庫県下統一消防用設備等着工届出書関係様式	工事整備対象設備等着工届出書又は消防用設備等工事計画届出書に添付する様式です。
消防用設備等の特例基準適用願	神戸市消防用設備等の特例基準に関する規程
消防用設備等（特殊消防用設備等）設置届出書	消防法第17条の3の2、同施行規則第31条の3第1項	消防用設備等試験結果報告書を添付してください。
消防用設備等試験結果報告書	平成元年12月1日消防庁告示第4号	日本消防設備安全センターのホームページを参照してください。
緊急離着陸場等設置（変更・廃止）届出書	神戸市建築同意事務等処理規程第27条	表裏の両面刷りです。
防火対象物部分完成届出書	神戸市火災予防条例第52条第1項
防火対象物使用開始届出書	神戸市火災予防条例第52条第2項	（その1）は、表裏の両面刷りです。（その1）の裏面に書ききれない場合は、（その2）をお使いください。
消防用設備等・特殊消防用設備等検査済証交付証明申請書	神戸市建築同意事務等処理規程第17条	消防用設備等・特殊消防用設備等検査済証の交付を受けた防火対象物の関係者が、同検査済証の再交付を申請する場合にお使いください。（詳しくは所轄消防署の査察係にご相談ください。）
消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書（別記様式第１）	消防法第17条の3の3、同施行規則第31条の6第4項、平成16年5月31日消防庁告示第9号	以下の書式を必要に応じて添付してください。
消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果総括表（別記様式第２）	消防法第17条の3の3、同施行規則第31条の6第4項、平成16年5月31日消防庁告示第9号	（その1）に書ききれない場合は、（その2）をお使いください。
消防用設備等（特殊消防用設備等）点検者一覧表（別記様式第３）	消防法第17条の3の3、同施行規則第31条の6第4項、平成16年5月31日消防庁告示第9号	書ききれない場合は複数枚お使いください。
消防用設備等（特殊消防用設備等）点検票	昭和50年10月16日消防庁告示第14号	日本消防設備安全センターのホームページを参照してください。
消防用設備等修理・整備等経過記録表	法定様式ではありません。必要に応じてお使いください。	消防法施行規則第31条の6第3項に規定する維持台帳等に保存するよう努めてください。消防機関に提出する必要はありません。

１１　防火教育担当資格者・防災教育担当資格者・防災設備技能資格者・（旧）防災センター要員に関するもの

様式名称	関係法令等	備考
防火教育担当者選任（解任）届出書	神戸市火災予防規則様式第3号の2
防火教育担当資格者証交付申請書	神戸市火災予防規則様式第31号の2
防火教育担当資格者証再交付申請書	神戸市火災予防規則様式第31号の3
防災教育担当者選任（解任）届出書	神戸市火災予防規則様式第3号の3
防災教育担当資格者証交付申請書	神戸市火災予防規則様式第32号の2
防災教育担当資格者証再交付申請書	神戸市火災予防規則様式第33号
防災センター要員資格講習会修了証再交付申請書	平成11年3月31日神戸市消防局要綱（様式第7号）

１２　工事中の防火安全対策

様式名称	関係法令等	備考
工事中の消防計画書（新築用）	法定様式ではありません。作成例としてお使いください。	消防法施行令第1条の2第3項第2号又は第3号に該当する場合に、（防火管理に係る）消防計画作成（変更）届出書に添付してください。
改装等の工事中の消防計画作成（変更）届出書	昭和63年12月8日神戸市通知様式第2号

１３　届出その他

様式名称	関係法令等	備考
改修結果（計画）報告書	査察規程（平成19年4月27日神戸市消訓令第3号）第13条第4項	「査察結果通知書」等に対する回答・報告書としてお使いください。

１４　防火管理台帳（防火対象物の関係者が作成するもの）

様式名称	関係法令等	備考
防火管理台帳総括表	神戸市火災予防規則様式第3号（その1）
棟別状況表	神戸市火災予防規則様式第3号（その2）
危険物施設等一覧表	神戸市火災予防規則様式第3号（その3）
条例による届出施設表	神戸市火災予防規則様式第3号（その4）
防火管理記録	神戸市火災予防規則様式第3号（その5）

１５　防火安全資料（防火教育や消防訓練等に活用してください。）

様式名称	関係法令等	備考
物品販売店舗等における防火管理体制指導マニュアル
旅館、ホテル等における夜間の防火管理体制指導マニュアル
社会福祉施設及び病院等における夜間の防火管理体制指導マニュアル

お問い合わせ先

名称	所在地	電話番号（市外局番は神戸０７８）
東灘消防署	東灘区住吉東町５―２―１	８４３－０１１９
灘消防署	灘区神ノ木通３―６―１８	８８２－０１１９
中央消防署	中央区小野柄通２―１―１９	２４１－０１１９
兵庫消防署	兵庫区荒田町１―２１―１	５１２－０１１９
北消防署	北区北五葉２―１―９	５９１－０１１９
北消防署　北神分署	北区藤原台北町７－２０－１	９８１－０１１９
長田消防署	長田区北町３―４―８	５７８－０１１９
須磨消防署	須磨区中島町１―１―１	７３５－０１１９
須磨消防署　北須磨出張所	須磨区西落合１―１―１	７９１－０１１９
垂水消防署	垂水区舞多聞東１－１０－３０	７８６－０１１９
西消防署	西区春日台５―１―１０	９６１－０１１９
水上消防署	中央区港島３―２	３０２－０１１９
消防局予防部査察課（※）	中央区加納町６―５―１	３２５－８５１３

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