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高額療養費支給制度について

高額療養費支給制度とは、国民健康保険加入者(以下、「国保加入者」という。)が、医療機関等で1カ月に支払った一部負担金が自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額を支給する制度です。限度額は、受診された方の年齢や世帯の所得状況によって異なりますので、以下のあてはまる年齢の項目をご覧ください。
また、事前申請により医療機関で支払う一部負担金を限度額内にする制度(「限度額適用認定証」制度)もあります。

高額療養費イメージ

申請手続き(申請に必要なもの)

最短で診療月の2か月後の末ごろに国民健康保険高額療養費支給(見込み)のお知らせと支給申請書をお送りします。記載方法等をご確認のうえ、必要事項を記入し同封の返信用封筒にてご提出いただくか、以下のものを持って、住所地の区役所・支所の国保年金係で手続きしてください。市役所では手続きできませんのでご注意ください。

1:保険証
2:印鑑(スタンプ印以外のもの)
3:領収書
4:世帯主名義の金融機関の口座番号が分かるもの

(注意事項)
1:国民健康保険高額療養費支給(見込み)のお知らせの送付は、1,000円以上の高額療養費が見込まれる場合に限られます。また、医療機関等からの請求書が市に届いてからになりますので、送付が診療月から数カ月後になることがあります。
2:保険料に未納がある世帯や福祉医療受給世帯の場合は、支給申請書が同封されておりませんので、上記必要書類をお持ちのうえ、住所地の区役所・支所の国保年金係で手続きしてください。
3:高額療養費の支給は医療機関等からの請求書が市に届いてからになりますので、最低でも診療月から3〜4カ月後になります。
4:申請できる期間(時効)は、診療を受けた月の翌月1日から2年以内ですので、お早めに手続きしてください。
5:医療機関等からの請求書は兵庫県国民健康保険団体連合会で審査されますので、支給額が少なくなる場合があります。あらかじめご了承ください。

69歳以下の方

表1:自己負担限度額(月額)

世帯区分(基礎控除後所得※1)適用区分 
901万円超252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
<4回目以降:140,100円>※2
600万円超901万円以下167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
<4回目以降:93,000円>※2
210万円超600万円以下80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
<4回目以降:44,400円>※2
210万円以下57,600円
<4回目以降:44,400円>※2
市民税非課税世帯※335,400円
<4回目以降:24,600円>※2

※1 基礎控除後所得:収入から必要経費(給与所得控除や年金控除)を引き、さらに基礎控除(33万円)を引いた総所得金額等の世帯合計(国保加入者に限る)。
※2 4回目以降:同じ世帯で、当月を含めて過去12カ月以内に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けているとき、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。
※3 市民税非課税世帯:世帯主(擬制世帯主(*)を含む)及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯。*擬制世帯主とは、国民健康保険の被保険者でない者が世帯主となっている世帯における世帯主をいう。

70〜74歳の方

表2:自己負担限度額(月額)

表2の自己負担限度額は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の方はその月)からの適用となります。

(平成29年8月〜30年7月診療分まで)

世帯区分(適用区分)負担割合 B:世帯単位(入院含む)
A:個人単位(外来)※4
現役並み所得※13割57,600円80,100円+(総医療費―267,000円)×1%
<4回目以降:44,400円>※5
一般2割又は1割※614,000円
(年間上限144,000円)※10
57,600円
<4回目以降:44,400円>※5
低所得U※28,000円24,600円
低所得T※315,000円

(平成30年8月診療分以降)

世帯区分(適用区分)負担割合 B:世帯単位(入院含む)
A:個人単位(外来)※4
現役並みV※73割252,600円+(総医療費―842,000円)×1%
<4回目以降:140,100円>※5
現役並みU※8167,400円+(総医療費―558,000円)×1%
<4回目以降:93,000円>※5
現役並みT※980,100円+(総医療費―267,000円)×1%
<4回目以降:44,400円>※5
一般2割又は1割※618,000円
(年間上限144,000円)※10
57,600円
<4回目以降:44,400円>※5
低所得U※28,000円24,600円
低所得T※315,000円

※1 現役並み所得:同じ世帯の70歳〜74歳の国保加入者(以下「判定対象者」)の内、1人でも地方税法上の課税所得が145万円以上の方がいる世帯。ただし、判定対象者の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下である世帯は「一般」とします(平成27年1月2日以降に新たに70歳となる被保険者の属する世帯に属する70〜74歳の被保険者から適用)。また、次に該当する場合は、申請により世帯区分が「一般」になります。

判定対象者が1人の場合@判定対象者の収入合計額が383万円未満
A上記収入を超える場合は、判定対象者と「国民健康保険から後期高齢者医療制度へ切り替わった方※(特定同一世帯所属者)」も判定に含めた収入合計額が520万円未満 ※ 切り替わった日から国民健康保険の世帯主に変更がない場合に限ります。
判定対象者が2人以上の場合判定対象者の収入合計額が520万円未満

※2 低所得2(正しい表記はローマ数字):世帯主(擬制世帯主を含む)及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯。
※3 低所得1(正しい表記はローマ数字):低所得2の条件に加えて、世帯主(擬制世帯主を含む)及び国保加入者全員のそれぞれの所得が一定基準額以下(*)の世帯。*所得が一定基準額以下:各種収入金額から必要経費相当額を引いた額(公的年金等収入の場合は、収入額から80万円を引いた後の額)がいずれも0円である場合。
※4 個人単位(外来):入院の自己負担額を含めることは出来ません。
※5 4回目以降:同じ世帯で、当月を含めて過去12カ月以内に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けているとき、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられます。ただし、70〜74歳の外来の自己負担限度額のみが適用される月は回数に含みません。
※6 生年月日が昭和19年4月1日以前の方は1割。
※7 現役並み3(正しい表記はローマ数字):判定対象者の内、1人でも地方税法上の課税所得が690万円以上の方がいる世帯。
※8 現役並み2(正しい表記はローマ数字):判定対象者の内、1人でも地方税法上の課税所得が380万円以上の方がいる世帯。
※9 現役並み1(正しい表記はローマ数字):判定対象者の内、1人でも地方税法上の課税所得が145万円以上の方がいる世帯。また、上の表に該当する場合は、申請により世帯区分が「一般」になります。
※10 「外来年間合算(70歳から74歳までの方)」の項目を参照。

計算方法

69歳以下の方のみの世帯

同じ世帯の方が、同じ月内に受けた保険診療の一部負担金について、1人当たりの医療機関ごとの額が21,000円以上であり、それを合算して表1の自己負担限度額を超えたとき、その超えた額を高額療養費として世帯主へ支給します。

70歳〜74歳の方のみの世帯

 「同じ月内」に受けた保険診療の一部負担金が表2の自己負担限度額を超えたとき、その越えた額が高額療養費として世帯主へ支給されます。次の順に自己負担限度額を適用します。

1:個人ごとの限度額の適用《外来のみ》
  外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計した額が表2のA:個人単位(外来)の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が支給されます。

2:世帯ごとの限度額の適用
  国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方について入院の一部負担金と上記を適用後になお残る外来の一部負担金の額を合計し、表2のB:世帯単位(入院含む)を超えた額が支給されます。

69歳以下と70歳〜74歳の方がいる世帯

まず、70歳〜74歳の方だけで高額療養費を計算します。次に、その計算の結果残った自己負担額と69歳以下の方の医療費(医療機関ごとの一部負担金が21,000円以上のみ)を合算して、表1の自己負担限度額を超える額が高額療養費として支給されます。

これまでの計算方法は以下の「高額療養費支給制度のご案内」に例とともに詳しく記載されておりますので、ご参考にしてください。

一部負担金計算上の注意点

1:月の初日から末日までを1カ月として計算します。月をまたいで入院し、2カ月以上の金額をまとめてお支払いになった場合はご注意ください。
2:保険診療対象外のもの(先進医療、差額ベッド代、健康診断、予防接種など)や入院時の食事代・居住費は対象となりません。
3:医療機関ごとの計算となります。ただし、1つの医療機関でも、入院・外来・歯科は別々に計算します。
4:院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなします。
5:69歳以下の方の一部負担金を計算する場合、1つの医療機関での支払いが21,000円以上でなければ、合算の対象となりません。このことは70歳〜74歳までの方を含んで計算する場合にもあてはまります。
6:世帯に所得が把握できない方がいる場合、60歳以下の方の適用区分は「ア」となり、70歳〜74歳の方は適用区分が「一般」となります。

外来年間合算(70歳から74歳までの方)

平成29年8月と平成30年8月に、70歳以上の方の高額療養費の制度が制度が見直されました。それに伴って、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないよう、自己負担額の年間上限の制度が設けられました。

支給対象

1:対象者:70歳から74歳の方で、基準日(翌年7月31日)時点の所得区分が一般又は低所得の方。
2:計算期間:8月〜翌年7月の1年間
3:支給額:(所得区分が一般又は低所得の月における外来のなお残る自己負担額※)−144,000円(年間限度額)
4:その他:計算期間中に保険者の変更がある(他市町村への転居がある)場合は、それぞれの保険者での自己負担額を合算するために、基準日保険者以外の保険者に対して、外来年間合算の支給申請及び自己負担額証明書の交付申請を行い、自己負担額証明書を提出してください。なお、世帯の状況によっては合算できるものとできないものが存在します。

※「なお残る自己負担額」:計算期間において月毎の高額療養費が支給されている場合は、そのうち外来診療分としてすでに支給された額を差し引いて算出されます。

申請について

支給対象となる場合は、支給申請のお知らせを送付します。内容を確認の上、申請してください。なお、計算期間内に加入保険の変更などがあった場合には、本市のみでは自動的に金額を算出できませんので、支給申請のお知らせを送付できない場合があります。

限度額適用認定証等について

限度額認定証とは、1つの医療機関等で1カ月の一部負担金が自己負担限度額を超える場合に、その超える額を神戸市から医療機関等に直接支払い、窓口負担が自己負担限度額になる制度です。
この取扱いを受けるためには、所得に応じた表3の証の交付を受け、保険証とあわせて医療機関等に提示する必要があります。
ただし、証の交付及び取扱いについての下記の注意点をご確認ください。

申請手続き

証の交付は、即日の発行が可能ですので、以下の必要なものをお持ちの上、住所地の区役所・北須磨支所(北神支所は受付のみで即時発行できません)の窓口で手続きしてください。入院等で高額な医療費が見込まれる場合は、申請された月の1日より有効な証が発行されますので、あらかじめ証の交付手続きをされることをお勧めします。

・保険証
・印鑑(スタンプ印不可)

表3〈世帯区分に応じ交付される証〉

世帯区分交付される証
69歳以下の市民税課税世帯の方、70〜74歳の現役並みU・Tの方限度額適用認定証
69歳以下の市民税非課税世帯の方、70〜74歳の低所得の方限度額適用・標準負担額減額認定証
70〜74歳の現役並みV・一般の方高齢受給者証(手続き不要)

70〜74歳の方の場合、保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、現役並み区分(一部負担金の割合が3割)の方は現役並み3(正しい表記はローマ数字)の限度額、それ以外の区分の方は一般区分の限度額までの支払いとなります。そのため、70〜74歳の現役並み3(正しい表記はローマ数字)と一般区分の方は手続き不要と記載しています。
なお、現役並み2あるいは1(正しい表記はローマ数字)の方が、限度額認定証を提示せず医療機関を受診した結果、現役並み3(正しい表記はローマ数字)の限度額で支払いされた場合、高額療養費の申請をすることでそれぞれの区分の限度額との差額分が支給されます。

証の交付及び取扱いについての注意点

1:69歳以下の方の証の交付は、保険料完納世帯が対象です。証交付後に保険料を滞納した場合には、政令に定める特別な事情により保険料納付が困難と認められる場合を除き、証を返還していただくことになります。
2:入院時の食事代・居住費や差額ベッド代など保険診療対象外のものは、高額療養費の自己負担限度額の計算には含まれません。
3:所得更正などで適用区分が遡って変更となった場合、医療費の一部を返還していただきます。
4:有効期限内に世帯主・住所・氏名等の変更がある場合は、再度申請が必要です。
5:他の医療機関の医療費を、医療機関の窓口で合算することができないため、1つの医療機関等のみで自己負担限度額に達しない場合は、医療機関等ごとに一部負担金を支払うことになります。なお、同じ病院でも入院と外来と歯科は別々に支払うことになります。また、外来と院外処方の薬局も別々に支払うことになります。
6:複数の医療機関の処方箋を1つの調剤薬局に持参された場合は、処方箋を発行された医療機関ごとに自己負担限度額が適用されます。
7:複数の医療機関等でご利用の時は、後日申請により世帯主の方に高額療養費が支給される場合があります。(院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなします)
8:柔道整復施術・はり灸等の施術では利用できません。

長期特定疾病(69歳以下、70〜74歳共通)

下記の疾病の方については、医療機関の窓口で「特定疾病療養受療証」を提示すれば、一部負担金の限度額が1カ月につき1医療機関ごとに1万円(人工腎臓(透析)を実施している69歳以下の上位所得世帯の方は2万円)になります。

・人工腎臓(透析)を実施している慢性腎不全
・血友病
・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(血液凝固因子製剤の投与に起因するものに限る)

申請手続き

「特定疾病療養受療証」の交付申請については、必要な書類をお持ちになって住所地の区役所・支所で手続してください。基本的に即日発行可能ですが、北神支所では受付のみとなり、即日発行はできません。なお、申請された月の1日より有効な証を交付されます。

・保険証
・印鑑(スタンプ印不可)
・特定疾病を証明する書類

長期特定疾病療養の注意点

1:世帯に所得未把握の方がいる場合、一部負担金の限度額が「2万円」(人工腎臓(透析)を実施している69歳以下の方のみ)となります。
2:1カ月の間に複数の医療機関にかかられた場合、医療機関ごとに限度額までの支払いになります。そのため、例えば、一部負担金の限度額が1万円の方が2つの医療機関でそれぞれ1万円払った場合、1万円が返金されることはありません。
3:院外処方の場合、病院と薬局を1つの医療機関とみなして高額療養費が計算されるため、自己負担限度額を超えた分は、後日申請により支給されます。

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