神戸市-KOBE-


施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了の届出とは

最終更新日
2018年4月1日

施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了の届出とは

施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了の届出とは、被保険者がどの施設に入所し、介護サービス計画の作成を依頼したか、また、施設入所前に居宅介護サービス計画等の作成を依頼している場合は、施設入所をもって居宅介護サービス計画等の作成依頼の契約を終了したことを被保険者から神戸市に届け出ていただくものです。
 
退所や一時帰宅等で在宅サービスを利用するために、居宅介護サービス計画等の作成を事業者に依頼する場合は、退所届出書の他、居宅介護サービス計画作成依頼届出書等も提出してください。再度、施設に戻る場合は、改めて「施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書」を提出してください。
  
「施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書」は任意届出です。介護保険サービスにかかる費用の支払いを代理受領(本人からは所得に応じて費用の1割から3割のみを受領し、残額を事業者から介護保険へ請求する方法)の手続きとは連動しません。介護保険被保険者証の記載も従来通り各施設でお願いします。
 
届出書を提出した場合、「資料提供」の際に「事業者が本人と契約関係にあることの確認書類」の提出は不要です。また、「情報提供制度」も利用可能です。

対象事業者

(1)「施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書」対象事業者
 ・本人と施設サービスについての契約を締結している指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、又は介護医療院(指定介護療養型医療施設)
 ・本人と地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の提供についての契約を締結している事業者
(2)「施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書(認・特)」対象事業者
 ・本人と認知症対応型共同生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護の提供についての契約を締結している事業者
 ・本人と特定施設入居者生活介護又は介護予防特定施設入居者生活介護の提供についての契約を締結している事業者
 ・本人と地域密着型特定施設入居者生活介護の提供についての契約を締結している事業者
 ※(2)対象事業者は、上記届出書を提出した場合、平成27年4月1日から「資料提供」の際に「事業者が本人と契約関係にあることの確認書類」の提出は不要です。また、平成27年4月1日要介護認定申請書受理分から「情報提供制度」も利用可能です。
 ※(2)対象事業者は、「要介護・要支援認定申請手続き委任欄」に記載した届出書を提出した場合、平成27年4月1日から上記届出書の有効期間内に限り被保険者本人から、委任を受けた者として、事業者申請をする際に委任状を省略できます。

施設退所の届出とは 

施設退所の届出とは、施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書を神戸市に提出している被保険者が事業者との契約を終了(施設を退所)したことを事業者から神戸市に届け出ていただくものです。

届出書の入手 

届出書は、次のリンク先からPDFファイルをダウンロードし、A4サイズの普通紙に印刷して使用してください。これが行えない場合は、認定事務センターに電話で請求してください。

※申請書(PDF)の印刷時は、下の図を参考に「実際のサイズ」に設定してください。

届出の方法

届出書に必要書類を添付して認定事務センターへ郵送してください。

神戸市保健福祉局高齢福祉部介護保険課(認定事務センター)
〒651-0190神戸ポート郵便局私書箱25号
電話(078)232-4860  ファックス(078)232-4861

※施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出書は、施設入所の契約をした時に、速やかに提出してください。従前に、居宅介護サービス計画作成依頼届出書等を提出している場合は、この届出をもって終了となりますので、介護保険被保険者証も添付してください。
※施設退所届出書は、事業者との契約を終了した(施設を退所した)時に、速やかに提出してください。施設退所後、被保険者が居宅サービス計画等の作成を新たに事業所に依頼する時は、居宅サービス計画依頼届出書等を提出する必要があります。居宅サービス計画依頼等の届出のない場合、サービスにかかる費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Reader」または「Adobe Acrobat Reader」 が必要です。下記のAdobe Readerダウンロードページなどから入手してください。