神戸市-KOBE-


認定申請書の作成

最終更新日
2019年8月13日

申請用紙の確認

申請用紙はコピーして使用しないでください(本市から交付した申請書は薄黄色の用紙です)。

「認定申請書」への記入

記入にあたっては、被保険者の意思を忠実に反映してください。また、被保険者証の記載内容を確認しながら、正確にご記入ください。
詳細については、次の説明文をご覧ください(記入例・注意事項は、本人・親族が申請を直接行う場合についてのものです)。

「同意欄」についての説明

この欄に被保険者が自署することにより、ケアプラン作成のため、下記のそれぞれについて同意することとなる旨説明するとともに、これらの情報提供が適切なケアプラン作成に役立つことについても説明してください。
 併せて更新申請の場合には、認定結果が出るまでの日数が30日を超えても、現在の認定の有効期間であれば、「認定延期通知書」の発送を省略することについても説明をお願いします。

同意が無い場合は、事業者が情報提供を希望されていても提供できません。また、意見書を作成いただいた主治医にも結果をお知らせできなくなりますので、ご注意ください。

※署名について
ア:原則は被保険者本人の署名です。ひらがなになっても、大きな字になっても結構です。できるかぎりご本人の署名をお願いします。
イ:被保険者本人の身体の状態等により、本人が自署できない場合は、介護者である親族またはそれに準じる方による代筆が可能です(民法上の親族:6親等以内の血族・3親等以内の姻族)。代筆の場合、代筆者に被保険者氏名、代筆者氏名、続柄を記入してもらってください。
ウ:親族も代筆ができない場合は、空欄でご提出ください。事業者の従業員による代筆はできません。

申請書提出時には被保険者の同意が無かったが、その後、認定までの間に同意が得られた場合は、同意書を別途提出することができます(下のリンクから様式をダウンロードしてください)。

情報提供希望欄(事業者用)」への記入と押印

ケアプラン作成に資するため、被保険者への認定結果通知時に情報(認定結果及び認定資料)の提供を希望される事業者は、遵守事項を確認の上、情報提供希望欄(事業者用)の各項目についてご記入し、代表者印又は管理者印を押印してください(社印や事業所印は不可です)。
記載事項に不備がある場合や必要な押印がなされていない場合は、希望を無効として取り扱います。

情報提供には、被保険者の同意があること及び当該事業者について居宅サービス(または介護予防サービス)計画作成依頼の届出、または施設入所兼居宅サービス計画等作成依頼終了届出が提出済みであることが必要です。
詳しくは、「情報提供制度」のページをご覧ください。

申請書提出時には情報提供を希望しなかったが、その後、認定までの間に希望することとした場合は、依頼書を別途提出することができます(下のリンクから様式をダウンロードしてください)。

作成が済んだら

記入等が済んだ認定申請書は、コピーをして写しを被保険者に渡し、内容を確認していただいてください。

問い合わせ先

神戸市保健福祉局高齢福祉部介護保険課(認定事務センター)
電話:078-232-4860 FAX:078-232-4861

関係条文等

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