神戸市-KOBE-


要介護・要支援認定に係る帳票一覧

最終更新日
2019年10月2日

様式は、このページからダウンロードできます。
制度の概要や届出書の記入方法などは、「要介護・要支援 認定申請ガイド」をご確認ください。

※令和元年10月2日付で「資料提供・情報提供同意書(被保険者用)」と「情報提供依頼書(ケアプラン作成依頼届出事業者用)」を変更しています。旧様式は廃棄していただき、今後はこちらの様式をご利用ください。

このページからダウンロード

下記のリンクから必要な様式(PDF形式)をダウンロードし、A4サイズの普通紙に等倍で印刷して使用してください。

※このPDFの印刷時は、下の図を参考に「実際のサイズ」に設定してください。

PDF印刷時の設定

資料提供制度について

資料提供制度は、「神戸市介護保険要介護認定等に係る資料提供取扱要綱」に基づき資料を提供するものです。申請者等の確認方法や記入例は「資料提供制度について」をご確認ください。

具体的な手続きについては

神戸市保健福祉局高齢福祉部介護保険課(認定事務センター)
〒651-0190神戸ポート郵便局 私書箱25号
電話:078-232-4860 FAX:078-232-4861

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