トップページ ＞ くらし・手続き ＞ 年金・保険・税 ＞ 介護保険 ＞ 介護予防ケアマネジメントガイド ＞ 予防給付関連様式集
予防給付関連様式集
- 最終更新日
- 2012年3月2日
神戸市介護予防ケアマネジメント関連様式
- 1．利用者基本情報（2007年5月更新）（Word形式：85KB）
- 2．介護予防サービス・支援計画表（1）（2012年3月更新）（Excel形式：26KB）
- 3．介護予防サービス・支援計画表（2）（2012年3月更新）（Excel形式：22KB）
- 4．介護予防支援経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）（2012年3月更新）（Excel形式：19KB）
- 5．介護予防支援・サービス評価表（2012年3月更新）（Excel形式：21KB）
- 6．基本チェックリスト（2006年4月更新）（Word形式：55KB）
- 7．基本チェックリストの考え方（参考資料）（PDF形式：820KB）
神戸市介護予防ケアマネジメント参考様式
- 1．アセスメントのポイント（Ａ4縦）（2006年4月更新）（Word形式：37KB）
- 2．生活状況を把握するためのアセスメントシート（Ａ4横）（2006年4月更新）（Word形式：105KB）
- 3.サービス利用票（Excel形式：29KB）
- 4.サービス利用票別表（Excel形式：27KB）
- 5．週間サービス計画表（2006年4月更新）（Word形式：66KB）
- 6.介護予防サービス・支援計画表（国様式）（Word形式：183KB）
- 7.様式1．認定結果の連絡票（えがおの窓口→あんしんすこやかセンター）（2007年5更新）（Excel形式：22KB）
- 8.様式2．サービス提供事業者の評価連絡票（サービス提供事業者→ケアプラン作成者）（2007年5月更新）（Word形式：42KB）
- 9.様式3-1．介護予防支援業務委託料請求書（2007年5月更新）（Excel形式：22KB）
- 10.様式3-1．記入見本（PDF形式：16KB）
- 11.様式3-2．介護予防支援業務委託料請求明細書（2007年5月更新）（Excel形式：26KB）
- 12.様式4．委任状（必要な場合のみ）（2007年5月更新）（Word形式：38KB）
一部のファイルをPDF形式で提供しています。PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe ReaderR」または「Adobe Acrobat ReaderR」 が必要です。下記のAdobe Readerダウンロードページまたは雑誌の付録CD-ROMなどから入手してください。
- 神戸市 保健福祉局 高齢福祉部 介護保険課 地域包括支援係
-
〒650-8570 神戸市中央区加納町6-5-1 神戸市役所1号館4階
市役所への道順・地図
電話：078-322-6325 Fax：078-322-6047
- このページの作成責任者は、介護保険課長 上田 智也です。
- 市政やくらし、イベント情報などのお問い合わせは、神戸市総合コールセンターまで。
電話：078-333-3330 Fax：078-333-3314
Copyright © City of Kobe. All rights reserved.