神戸市-KOBE-


医療介護連携

 平成28年10月に策定された兵庫県地域医療構想では、2025年までに神戸圏域の在宅医療等の需要が1.6万人から2.6万人に増加すると見込まれており、在宅医療の充実をはじめとする地域包括ケアの推進が課題となっています。
 そのため、本市では、地域包括ケアを推進するため、「医療介護連携に関する専門部会」を設置し、具体的方策を議論しています。
 このたび、入退院時における医療・介護サービスを切れ目なく円滑に提供するため、神戸市版「入院連携シート」「退院連携シート」及び「看護サマリー(標準様式)」を作成しました。
 これらの活用方法については、「神戸市入退院時連携ガイドライン」にまとめておりますので、医療介護連携のひとつのツールとしてご活用ください。

神戸市入退院時連携ガイドライン(様式)

 神戸市入退院時連携ガイドラインは、介護支援専門員(ケアマネジャー)と医療機関との間における患者情報のやりとりをルール化することにより、在宅から病院、病院から在宅への移行を円滑に行うとともに、患者・家族の皆様にとってより良いケアプランの作成につなげることを目的としています。

【入院連携シート】
 入院連携シートはケアマネジャーが作成し、入院時の患者状況や在宅生活の要望などについて、入院から概ね3日以内に、医療機関に適切に情報提供を行うことで、医療と介護の連携を円滑に行うことを目的としています。

【退院連携シート】
 退院連携シートは、ケアマネジャーが医療機関の多職種等から患者情報を収集して作成し、円滑な在宅及び施設での生活移行に向けた適切なケアプランの作成につなげるためのものです。
 さらに、退院連携シートの患者情報を、在宅療養生活を支える多職種(在宅チーム)で共有することで適切な医療・介護サービスを提供することを目的としています。

【看護サマリー(標準様式)】
 医療機関から看護サマリーを通じて、ケアマネジャーに患者情報を正確かつ確実に伝えていただくことで、患者・家族の皆様にとってより良いケアプランの作成につながり、円滑な在宅療養生活への移行が可能となります。
 このため、「看護サマリーに記載をお願いしたい項目」を「看護サマリー(標準様式)」としてまとめました。

医療介護連携に関する専門部会 会議資料

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